Vad vet vi om orsaken till förmaksflimmer?

Jag får ofta frågan om ”varför har jag fått förmaksflimmer?”. Det är också ofta diskussioner och kommentarer om detta ”på nätet”.  Jag får också ofta frågan om huruvida det görs olika vetenskapliga studier av anledningen till förmaksflimmer. För att svara på det sista först har jag precis undersökt hur många artiklar som har publicerats i internationella professionella tidningar om anledningar till förmaksflimmer. Bara i 2018 har det publicerats mer än 1 000 artiklar. Så det finns mycket aktivitet på detta område. Det täcker så klart över att det först och främst finns ett stort intresse bland hjärtläkare och forskare att hitta relevanta sammanhang – men också att det är en lång väg kvar tills vi har en mer fullständig förståelse av dessa. 

Jag vill försöka att berätta lite om varför problemet med att avslöja relevanta sammanhang är så komplext och svårt. 

Förmaksflimmer är – som många andra sjukdomar – det vi kallar för ”multifaktoriell”.  Det betyder att det finns många olika anledningar som kan bidra till att man får problemet. Och eftersom förmaksflimmer ofta är periodisk eller episodisk finns även många olika anledningar till att flimret utlöses. Jag själv ser det som att det finns personer som har en viss ”sårbarhet” i relation till att utveckla förmaksflimmer. Denna sårbarhet kan bero på många – kända och okända – faktorer. Och – när man väl har fått denna ”sårbarheten” så finns olika – igen kända och okända – faktorer som kan utlösa episoder med flimmer hos den ”sårbara”. 

Har gener någon betydelse?

Vi känner till sällsynta familjer där det finns störningar i vissa gener som hjälper till att kontrollera normal hjärtrytmfunktion. I dessa familjer kommer ungefär hälften att ha den ”sjuka” genen och hälften inte. Hos dem som har den ”sjuka” genen kommer många att få förmaksflimmer – men inte alla. Vi ser också att förmaksflimmer i dessa familjer ofta förekommer redan i ung ålder – ibland ända ner till tonåren.

Det råder således ingen tvekan om att genetiska ”defekter” ensamma kan orsaka förmaksflimmer. Men – det är mycket sällsynt att vi ser ett så tydligt samband mellan genfel och förmaksflimmer. Förmodligen mindre än 1% av alla som har förmaksflimmer har en – eller ett fåtal – gener som förklarar deras problem. Och inte ens hos dessa sällsynta individer finns det ett 100 % sammanfall mellan förekomsten av gen fel och förekomsten av förmaksflimmer.

Förmodligen finns det andra familjer där genvariationer förekommer i flera gener, som tillsammans ger en ökad risk för förmaksflimmer. Här börjar vi tyvärr som forskare befinna oss på tunn is. Vi vet å ena sidan att det finns en ärftlighet som spelar roll. Men, å andra sidan, inte vad det exakt är för gener – och hur de spelar tillsammans. Dessutom kommer dessa komplexa relationer sannolikt att skilja sig från familj till familj.

Sammantaget innebär detta komplexa sammanhang – och vår begränsade kunskap – att det ännu inte är relevant att undersöka individen med förmaksflimmer för förekomst av ärftliga eller genetiska orsaker. Och i de allra flesta fall kan vi inte heller lämna rimliga förslag på individuella ärftliga risker för att utveckla förmaksflimmer.

Andra riskfaktorer för att utveckla eller utlösa förmaksflimmer

Jag har tidigare skrivit på ”Rytmedoktor” om ålder, högt blodtryck, annan hjärtsjukdom (till exempel en sjuk hjärtklaff), fetma, sömnapné, alkohol, stress och sport. Gemensamt för alla dessa är att de just är riskfaktorer. Det vill säga närvaro ökar risken för förmaksflimmer. Kanske fördubblas din risk om du har en av dessa riskfaktorer. Eller – vid högt blodtryck – ser vi en 4–5 gånger ökning av risken för förmaksflimmer. Å andra sidan finns det ännu fler personer med till exempel högt blodtryck som inte får flimmer. Högt blodtryck ökar alltså risken, men är inte en tillräcklig faktor för att alla med högt blodtryck också ska få förmaksflimmer. Detsamma gäller – i ännu större utsträckning – för fetma, sömnapné, stress och sport, där sambandet med risken för förmaksflimmer är svagare.

Ett exempel:

Vi vet att cirka 25 % av oss – under vår livstid – får förmaksflimmer. Vi vet också att övervikt är en riskfaktor för förmaksflimmer. Vi tror nu (det kommer antagligen stanna vid tanken) att vi utrotade fetma, så att ingen väger för mycket längre. Då kan det betyda att i stället för 25 % kommer 24 % att få förmaksflimmer under en livstid. Kanske lite mindre – men inte mycket.

Och även om vi vet att ökande ålder är förknippad med en signifikant ökad risk för förmaksflimmer, och förmodligen är en av de starkaste riskfaktorerna, finns det fortfarande betydligt fler 80-åringar utan förmaksflimmer än med.

Vi vet också att förmaksflimmer i sig kan orsaka förändringar i hjärtat som gör att ännu fler episoder inträffar, eller att förmaksflimmer biter hårt och blir kroniskt.

Dessa komplexa relationer är en stor del av anledningen till att det vanligtvis är omöjligt att påpeka den enda faktor som hos den specifika personen har varit orsaken till förmaksflimmer. Och jag tycker ofta att det är ganska frustrerande när du har belastats med förmaksflimmer – att även om du försöker och vill kan du inte hitta någon entydig koppling som kan förklara varför du har problemet.

Å andra sidan ändrar det inte det faktum att det är viktigt att göra något åt ​​de riskfaktorer som kan finnas. Man måste bara – tyvärr – inte tro att det nödvändigtvis löser problemet. Men det kan göra problemet mindre uttalat – och det kan göra effekten av behandlingen större.

Behandling

Och lyckligtvis, trots alla brister som fortfarande finns, är vi inte helt dåliga på att behandla både förmaksflimmer och de orsaker som kan vara orsaken till flimmer. Och – som tur är – är vi också mer och mer medvetna om att det är viktigt att ta hand om behandlingen av både förmaksflimmer och de riskfaktorer som finns tidigt i processen. Så du, så långt som möjligt, undviker att flimret blir kroniska. Det gäller både medicinsk behandling och ablationsbehandling att det är viktigt att inte vänta för länge med att etablera en effektiv behandling.,

Vi känner till detta komplexa samband mellan orsak, verkan och behandling från andra vanliga sjukdomar som till exempel åderförkalkning. Här är också exempel på sällsynta genetiska defekter som ensamma är tillräckliga för att få åderförkalkning. De allra flesta fallen av åderförkalkning beror emellertid på ett komplext samspel mellan inre och yttre faktorer. När det gäller aterosklerotiska sjukdomar har vi – sedan 1980-talet – haft ett ökat fokus på både förebyggande och behandling. Detta har inneburit att risken att dö av till exempel en blodpropp i hjärtat har mer än halverats sedan 1990. Det är en mycket signifikant effekt – och det ger i mina ögon anledning till ytterligare optimism – även i förhållande till förmaksflimmer.
Så – även om vi inte känner till alla sammanhang och deras interaktioner med varandra – finns det ”ljus i slutet av tunneln”. Det är användbart att göra något åt ​​riskfaktorerna och därmed förhindra ytterligare förvärring – och det är säkert också användbart att behandla förmaksflimmer med medicinering, ablation och andra åtgärder.