Blodprop og alvorlig blødning

Den alvorligste komplikation til atrieflimren er en blodprop. Og – desværre oftest – en blodprop i hjernen. Omtrent 25% af alle hjerneslag på grund af blodpropper skyldes atrieflimren. I alt 12.000 danskere får hvert år en blodprop i hjernen – heraf cirka 3.000 på grund af atrieflimren. Mange af disse blodpropper i hjernen kunne have været forebygget med “blodfortyndende” medicin. Grunden til at atrieflimren øger risiko for blodprop er, at hjertets forkamre under flimren ikke tømmer sig ordentligt. Det betyder, at der kan stå blod tilbage, der ikke sendes videre i kredsløbet.

1. Blodprop i venstre forkammers hjerteøre (aurikel)

Dette blod kan så størkne og siden ”rive sig løs” – lidt som når en gletscher brækker et isbjerg af – og føres ud i kroppen med blodstrømmen fra hjertet. Desværre oftest til hjernen.

Risiko for blodpropper ved atrieflimren kan nedsættes meget væsentligt, hvis du behandles med såkaldt blodfortyndende medicin. Det er en type medicin, som nedsætter blodets størkningsevne. Det er ikke alle, der skal anbefales at tage blodfortyndende medicin. Det afhænger af risiko for blodpropper ved atrieflimren. Man kan lave en statistisk vurdering af risiko for blodprop ved at tage forskellige faktorer med i en samlet vurdering.

På grund af de forskellige komponenter, der indgår i modellen, kaldes det “CHADS-VASC-score”:

Tilstedeværelse af hver faktor tæller ét point – dog tæller alder højere end 75 år to point og tidligere blodprop i hjernen også to point. Man kan altså maksimalt få 9 point. Èt point kan oversættes til en årlig risiko for en blodpropkomplikation til atrieflimren på 1,3% og 9 point til en årlig risiko på 15,2%. Kvindekøn alene “tæller ikke”, hvis der ikke er andre risikofaktorer til stede. Hvis man har to point eller mere, vil det normalt være tilrådeligt at tage blodfortyndende medicin.

“Bagsiden af medaljen” er, at nedsat størkningsevne kan give øget risiko for blødning.

1. Omgivende væv, som er i risiko for at dø
2. Kerne (dødt væv)

“Blodfortyndende” er i virkeligheden et misvisende begreb at bruge – blodet bliver ikke “tyndere” af denne type medicin. Derimod hæmmes blodets evne til at størkne. Det betyder samtidigt, at risiko for blødning – og alvorlig blødning – øges. Alvorlig blødning kan også være i hjernen.

Så – hvad der sættes til på gyngerne skulle meget gerne vindes (…..og mere til) på karrusellen. Det vil sige, man skal altid vurdere, om der er en “netto-gevinst” ved at tage blodfortyndende medicin.

Risiko for blødning skal naturligvis vurderes individuelt. Men, ligesom der findes et statistisk underbygget redskab til at vurdere risiko for blodprop (CHADS-VASC score: se ovenfor), findes der også et statistisk underbygget redskab til at vurdere risiko for blødning. Det kaldes “HAS-BLED”:

Som du kan se, kan man maksimalt få 9 point. Flere af risikofaktorerne går igen fra CHADS-VASC scoren (højt blodtryk (hypertension), alder, tidligere apopleksi/stroke). Det vil sige, at en almindelig faktor som “forhøjet blodtryk” både kan være en risikofaktor for blodprop og for blødning.

Hvis du sammenligner sammenhængen mellem score og blødningshyppighed (=blødningsrate) henholdsvis blodproprisiko, er der to faktorer, der er vigtige. For det første er stigningen i blødningsrisiko med højere score ikke så voldsom som for blodproprisiko. Og den højeste blødningshyppighed er ikke så høj som den højeste blodproprisiko. Det vil sige, at der ved CHADS-VASC score på 2 eller derover, skal være en del flere risikofaktorer for blødning til stede, før den gavnlige effekt – netto – af blodfortyndende medicin ophæves af risiko for blødning.

Mange – også læger – har været betænkelige ved at give blodfortyndende medicin til ældre/gamle mennesker på grund af formodet stor risiko for faldepisoder. Med deraf følgende risiko for indre blødninger. Denne betænkelighed står overfor den virkelighed, at ældre/gamle mennesker – alt andet lige – har den største risiko for blodpropkomplikationer til atrieflimren.

Jeg hørte for nogle år siden et meget fint foredrag fra en distingveret ældre og pensioneret britisk professor i hjertesygdomme. Han havde gjort sig den umage at forsøge at regne ud, hvor mange gange et ældre menneske med atrieflimren skulle falde for at den samlede risiko for alvorligere blødninger oversteg den gavnlige effekt af blodfortyndende medicin i forebyggelse af blodpropper. Mere end 370 fald om året – eller mere end ét fald om dagen – skulle der til, før gevinsten var udlignet af risiko for blødning. Og det er da trods alt de færreste ældre, der har så hyppige faldepisoder…….

Typer af blodfortyndende medicin

Der findes forskellige former for blodfortyndende medicin. Fælles for dem alle er, at de hæmmer dannelse af bestemte størkningsfaktorer i vores lever.

Inden for de sidste 10 år er der kommet nye blodfortyndende typer af medicin på markedet. Det drejer sig om Xarelto, Pradaxa, Lixiana og Eliquis. Og flere er på vej. Fælles for de fire stoffer er, at de er testet i forhold til Marevan. De beskytter ligeså godt mod blodpropper som Marevan. Og måske giver de lidt mindre risiko for hjerneblødning end Marevan. Man skal tage en fast dosis – det vil sige, at man ikke skal have taget kontrolblodprøver (INR) for at justere dosis. Og at effekten ikke er påvirkelig af mad og drikke.

Mange læger vil foretrække ét af de fire nye stoffer, når de skal starte blodfortyndende behandling.   Dog skal man fortsætte med marevan, hvis man har fået skiftet en hjerteklap til en “mekanisk” hjerteklap.

K-vitamin er en nødvendighed for dannelsen af nogle af disse størkningsfaktorer. I mange år har vi derfor anvendt medicin, som modvirker K-vitamins effekt i leveren. Det mest anvendte af disse stoffer er Marevan. Effekten af marevan måles med regelmæssige blodprøver. Det er muligt at lære, hvordan man selv styrer kontrol og dosering af Marevan. Man måler en værdi, der hedder INR. Det rette interval for INR er mellem 2 og 3. Hvis tallet er for lavt (under 2), virker medicinen ikke tilstrækkeligt effektivt. Hvis tallet er for højt (over 3), er der øget risiko for blødning. Effekten af marevan er afhængig af mange faktorer – bl.a. kostemner med højt indhold af K-vitamin (for eksempel kål og visse andre grønsager) og alkohol.

Er man i behandling med Marevan, og ikke har problemer med dette, behøver man ikke at skifte.

Lukning af hjerteøret

Normalt vil man give blodfortyndende medicin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiane eller Marevan) for at forebygge blodpropper. Nogle kan imidlertid ikke tåle disse typer af medicin eller fejler andet, der giver stor risiko for blødning. For eksempel visse former for tarmsygdom. Eller har fået blodprop på trods af blodfortyndende medicin.

I så fald er der mulighed for at lukke hjerteøret. Der findes forskellige måder, at gøre dette på. Mest anvendt er, at sætte en form for membran ind , som så lukker for blodstrømningen både til og fra hjerteøret. Det er en ganske enkel operation, som kan foretages gennem blodkarsystemet fra lysken. Du kan læse mere om operationen hér.

Ovenfor er illustreret, hvordan hjerteøret kan lukkes. Placeringen af lukkemekanismen sikres under samtidig ultralydsscanning fra spiserøret (såkaldt TEE). Efter nogle uger til måneder dækkes lukkemekanismen af hjerteceller, der vokser ind over membranen. Herefter kan man ophøre med blodfortyndende medicin.

Kan jeg stoppe med blodfortyndende medicin, hvis jeg ikke længere har atrieflimren?

Det korte svar er: NEJ! Hvis du har en CHADS-VASc score på to eller derover (tre eller derover, hvis du er kvinde), vil man anbefale, at du fortsætter med blodfortyndende medicin. Også selvom din medicin eller en ablation har gjort, at du ikke længere mærker din flimren. Det kan umiddelbart synes ulogisk. Og der er også flere undersøgelser i gang, som ser på denne problematik. Men, indtil resultatet af disse undersøgelser foreligger, gælder ovenstående. Der kan være forskellige grunde til, at du ikke bør stoppe med blodfortyndende medicin selvom din flimren tilsyneladende er væk. Dels véd vi, at man kan have flimren, man ikke selv mærker til – også selvom man tidligere har mærket sin flimren rigtigt meget. Og dels er der ofte forandringer i hjertet med forstørrelse og nedsat tømningskraft af forkamrene, så de – også selvom hjerterytmen er normal – ikke tømmer sig effektivt. Og derfor fortsat måske giver risiko for blodpropdannelse.

• Blodprop i hjernen er den alvorligste komplikation til atrieflimren.
• Ikke alle skal have blodfortyndende medicin.
• Vurdering af blodprop risiko – CHADS-VASc.
• Vurdering af blødnings risiko – HAS-BLED.
• Hvis man ikke tåler blodfortyndende medicin kan hjerteøret lukkes.