Den alvorligste komplikation til atrieflimren er en blodprop. Og – desværre oftest – en blodprop i hjernen. Omtrent 25% af alle hjerneslag på grund af blodpropper skyldes atrieflimren. I alt 12.000 danskere får hvert år en blodprop i hjernen – heraf cirka 3.000 på grund af atrieflimren. Mange af disse blodpropper i hjernen kunne have været forebygget med “blodfortyndende” medicin. Grunden til at atrieflimren øger risiko for blodprop er, at hjertets forkamre under flimren ikke tømmer sig ordentligt. Det betyder, at der kan stå blod tilbage, der ikke sendes videre i kredsløbet.
- Blodprop i venstre forkammers hjerteøre (aurikel)
Dette blod kan så størkne og siden ”rive sig løs” – lidt som når en gletscher brækker et isbjerg af – og føres ud i kroppen med blodstrømmen fra hjertet. Desværre oftest til hjernen.
Nedsat risiko for blodpropper med blodfortyndende medicin
Risiko for blodpropper ved atrieflimren kan nedsættes meget væsentligt, hvis du behandles med såkaldt blodfortyndende medicin. Det er en type medicin, som nedsætter blodets størkningsevne. Ikke alle anbefales dog at tage blodfortyndende medicin. Det afhænger af risiko for blodpropper ved atrieflimren. Man kan lave en statistisk vurdering af risiko for blodprop ved at tage forskellige faktorer med i en samlet vurdering.
På grund af de forskellige komponenter, der indgår i modellen, kaldes det “CHADS-VASC-score”:
| CHADS-VASC | Score | |
|---|---|---|
| C | Hjertesvigt/nedsat tømning af venstre pumpekammer (“Congestive heart failure) | 1 |
| H | Forhøjet blodtryk (“Hypertension”) | 1 |
| A | Alder (ældre end 65 år; ældre end 75 år) | 2 |
| D | Diabetes/Sukkersyge | 1 |
| S | Tidligere blodprop i hjernen (“Stroke”) | 2 |
| Va | Anden hjerte-kar-sygdom (“Vaskulær sygdom”) | 1 |
| Sc | Kvindeligt køn (“Sex Category”) | 1 |
Tilstedeværelse af hver faktor tæller ét point – dog tæller alder højere end 75 år to point og tidligere blodprop i hjernen også to point. Man kan altså maksimalt få 9 point. Èt point kan oversættes til en årlig risiko for en blodpropkomplikation til atrieflimren på 1,3% og 9 point til en årlig risiko på 15,2%. Kvindekøn alene “tæller ikke”, hvis der ikke er andre risikofaktorer til stede. Hvis man har to point eller mere, vil det normalt være tilrådeligt at tage blodfortyndende medicin.
| Blodprop |
| En blokeret blodåre forhindrer blodet i at nå bestemte områder |
| Blødning |
| Et brud på en blodåre får blodet til at sive ud i hjernen |
“Bagsiden af medaljen” er, at nedsat størkningsevne kan give øget risiko for blødning.
- Omgivende væv, som er i risiko for at dø
- Kerne (dødt væv)
“Blodfortyndende” er i virkeligheden et misvisende begreb at bruge – blodet bliver ikke “tyndere” af denne type medicin. Derimod hæmmes blodets evne til at størkne. Det betyder samtidigt, at risiko for blødning – og alvorlig blødning – øges. Alvorlig blødning kan også være i hjernen.
Så – hvad der sættes til på gyngerne skulle meget gerne vindes (…..og mere til) på karrusellen. Det vil sige, man skal altid vurdere, om der er en “netto-gevinst” ved at tage blodfortyndende medicin.
Risiko for blødning skal naturligvis vurderes individuelt. Men, ligesom der findes et statistisk underbygget redskab til at vurdere risiko for blodprop (CHADS-VASC score: se ovenfor), findes der også et statistisk underbygget redskab til at vurdere risiko for blødning. Det kaldes “HAS-BLED”:
| HAS-BLED | Score | |
|---|---|---|
| H | Hypertension | 1 |
| A | Abnormal nyre – eller leverfunktion (1 point hver) | 1 eller 2 |
| S | Stroke (tidigare apopleksi) | 1 |
| B | Blødning | 1 |
| L | Labila INR (TTI<60%) | 1 |
| E | Ældre (alder > 65 år) | 1 |
| D | Stoffer eller alkohol (1 point hver) | 1 eller 2 |
Som du kan se, kan man maksimalt få 9 point. Flere af risikofaktorerne går igen fra CHADS-VASC scoren (højt blodtryk (hypertension), alder, tidligere apopleksi/stroke). Det vil sige, at en almindelig faktor som “forhøjet blodtryk” både kan være en risikofaktor for blodprop og for blødning.
Hvis du sammenligner sammenhængen mellem score og blødningshyppighed (=blødningsrate) henholdsvis blodproprisiko, er der to faktorer, der er vigtige. For det første er stigningen i blødningsrisiko med højere score ikke så voldsom som for blodproprisiko. Og den højeste blødningshyppighed er ikke så høj som den højeste blodproprisiko. Det vil sige, at der ved CHADS-VASC score på 2 eller derover, skal være en del flere risikofaktorer for blødning til stede, før den gavnlige effekt – netto – af blodfortyndende medicin ophæves af risiko for blødning.
Risiko for faldepisoder ved blodfortyndende medicin
Mange – også læger – har været betænkelige ved at give blodfortyndende medicin til ældre/gamle mennesker på grund af formodet stor risiko for faldepisoder. Med deraf følgende risiko for indre blødninger. Denne betænkelighed står overfor den virkelighed, at ældre/gamle mennesker – alt andet lige – har den største risiko for blodpropkomplikationer til atrieflimren.
Jeg hørte for nogle år siden et meget fint foredrag fra en distingveret ældre og pensioneret britisk professor i hjertesygdomme. Han havde gjort sig den umage at forsøge at regne ud, hvor mange gange et ældre menneske med atrieflimren skulle falde for at den samlede risiko for alvorligere blødninger oversteg den gavnlige effekt af blodfortyndende medicin i forebyggelse af blodpropper. Mere end 370 fald om året – eller mere end ét fald om dagen – skulle der til, før gevinsten var udlignet af risiko for blødning. Og det er da trods alt de færreste ældre, der har så hyppige faldepisoder…….
Typer af blodfortyndende medicin
Der findes forskellige former for blodfortyndende medicin. Fælles for dem alle er, at de hæmmer dannelse af bestemte størkningsfaktorer i vores lever.
Inden for de sidste 10 år er der kommet nye blodfortyndende typer af medicin på markedet. Det drejer sig om Xarelto, Pradaxa, Lixiana og Eliquis. Og flere er på vej. Fælles for de fire stoffer er, at de er testet i forhold til Marevan. De beskytter ligeså godt mod blodpropper som Marevan. Og måske giver de lidt mindre risiko for hjerneblødning end Marevan. Man skal tage en fast dosis – det vil sige, at man ikke skal have taget kontrolblodprøver (INR) for at justere dosis. Og at effekten ikke er påvirkelig af mad og drikke.
Mange læger vil foretrække ét af de fire nye stoffer, når de skal starte blodfortyndende behandling. Dog skal man fortsætte med marevan, hvis man har fået skiftet en hjerteklap til en “mekanisk” hjerteklap.
K-vitamin
K-vitamin er en nødvendighed for dannelsen af nogle af disse størkningsfaktorer. I mange år har vi derfor anvendt medicin, som modvirker K-vitamins effekt i leveren. Det mest anvendte af disse stoffer er Marevan. Effekten af marevan måles med regelmæssige blodprøver. Det er muligt at lære, hvordan man selv styrer kontrol og dosering af Marevan. Man måler en værdi, der hedder INR. Det rette interval for INR er mellem 2 og 3. Hvis tallet er for lavt (under 2), virker medicinen ikke tilstrækkeligt effektivt. Hvis tallet er for højt (over 3), er der øget risiko for blødning. Effekten af marevan er afhængig af mange faktorer – bl.a. kostemner med højt indhold af K-vitamin (for eksempel kål og visse andre grønsager) og alkohol.
Er man i behandling med Marevan, og ikke har problemer med dette, behøver man ikke at skifte.
Lukning af hjerteøret
Normalt vil man give blodfortyndende medicin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiane eller Marevan) for at forebygge blodpropper. Nogle kan imidlertid ikke tåle disse typer af medicin eller fejler andet, der giver stor risiko for blødning. For eksempel visse former for tarmsygdom. Eller har fået blodprop på trods af blodfortyndende medicin.
I så fald er der mulighed for at lukke hjerteøret. Der findes forskellige måder, at gøre dette på. Mest anvendt er, at sætte en form for membran ind , som så lukker for blodstrømningen både til og fra hjerteøret. Det er en ganske enkel operation, som kan foretages gennem blodkarsystemet fra lysken. Du kan læse mere om operationen hér.
Ovenfor er illustreret, hvordan hjerteøret kan lukkes. Placeringen af lukkemekanismen sikres under samtidig ultralydsscanning fra spiserøret (såkaldt TEE). Efter nogle uger til måneder dækkes lukkemekanismen af hjerteceller, der vokser ind over membranen. Herefter kan man ophøre med blodfortyndende medicin.
Kan jeg stoppe med blodfortyndende medicin, hvis jeg ikke længere har atrieflimren?
Det korte svar er: NEJ! Hvis du har en CHADS-VASc score på to eller derover (tre eller derover, hvis du er kvinde), vil man anbefale, at du fortsætter med blodfortyndende medicin. Også selvom din medicin eller en ablation har gjort, at du ikke længere mærker din flimren. Det kan umiddelbart synes ulogisk. Og der er også flere undersøgelser i gang, som ser på denne problematik. Men, indtil resultatet af disse undersøgelser foreligger, gælder ovenstående.
Der kan være forskellige grunde til, at du ikke bør stoppe med blodfortyndende medicin selvom din flimren tilsyneladende er væk. Dels véd vi, at man kan have flimren, man ikke selv mærker til – også selvom man tidligere har mærket sin flimren rigtigt meget. Og dels er der ofte forandringer i hjertet med forstørrelse og nedsat tømningskraft af forkamrene, så de – også selvom hjerterytmen er normal – ikke tømmer sig effektivt. Og derfor fortsat måske giver risiko for blodpropdannelse.
- Blodprop i hjernen er den alvorligste komplikation til atrieflimren.
- Ikke alle skal have blodfortyndende medicin.
- Vurdering af blodprop risiko – CHADS-VASc.
- Vurdering af blødnings risiko – HAS-BLED.
- Hvis man ikke tåler blodfortyndende medicin kan hjerteøret lukkes.
Hey Peter
Jeg går ud fra , hvis jeg er i konstant sinus rytme som følge af din ablatering expertise, er min chance for en blodprop = med en person som aldrig har haft arytmi?
Er chancen for blodprop generelt større efter 70år?
Hej Jens,
Det glæder mig, at du er i konstant sinusrytme. Da du ikke har andet “med i bagagen” end din flimren og din alder, kan du ikke trække mere end et enkelt “risikopoint”. Og dermed har du meget lav risiko for en blodprop. Risiko for blodpropper som komplikation til atrieflimrensygdom stiger med alderen. Derfor tæller alder over 65 med et enkelt point, og alder over 75 med to point.
Mvh.
Peter Steen
Hei, min datter har KTS(karmissdannelser) og hulter i bulter hjerteslag. Hun er 18 år. Jeg vet hennes medsøstre bruker Blodfortynnende. Men lurer på i hvilken alder bør hun starte opp?
Hei Gry,
Jeg vil anbefale, at I taler med din datters hjertelege om dette.
Mvh
Peter Steen
Hej Peter,
Jeg gennemgik en ablation for atrial flutter flagren midt i april 19 på Riget, og er efterfølgende ordineret Hjerdyl 150 mg derfra. Derudover tager jeg 100 mg Dolol kombineret med pinex 1 x dagligt for smerter mod slidgigt. Jeg oplever her 3 uger efter ablationen næsten dagligt nogle meget ubehagelige trykkende varmeudstrålinger der løber op langs siderne på halsen der trykker op mod hovedet. Symptomerne bliver forværret selv ved normal daglig fysisk aktivitet. Kan dette eventuelt være en overfølsomheds-reaktion fra Hjerdylen? Eller er det forventelige eftervirkninger fra ablationen i ugerne efter?
Mvh. Tommy
Hej Tommy,
Det er ikke en overfølsomhedsreaktion eller bivirkning til Hjerdyl, som jeg kender til. Det kan derimod være eftervirkninger til selve ablationsbehandlingen. I så fald vil jeg forvente, at generne skal forsvinde i løbet af de næste par uger.
Hvis det fortsætter, vil jeg anbefale, at du taler med din læge om det.
Mvh.
Peter Steen
Hvis man har haft en blodprop i hjernen og har atrieflimmer(ablateret) så har man en score på 3?
Hej Mikkel,
Tak for dit spørgsmål. Hvis du tidligere har haft en blodprop får du en “Chads-Vasc score på 2. Hvis du altså ikke har yderligere risikofaktorer: forhøjet blodtryk, sukkersyge, nedsat pumpekraft, tegn til forkalkning, alder over 65 år. Atrieflimren giver ikke i sig selv et point, men er en forudsætning for overhovedet at tage risikoovervejelsen. Også selv om du er ablateret, og derfor ikke længere har symptomer på flimren.
Tidligere blodpropkomplikation vurderer jeg selv som en særlig alvorlig risikofaktor.
Mvh
Peter Steen
Hej Peter
det er nu 3 år siden du ablaterede mit hjerte. Jeg har konstant siden overvaaget min hjerterytme uden at kunne konstatere en periodisk a-rytmi.
jeg er glad for din indsats.
dbh
Jens
Hej Jens,
Tak for tilbagemeldingen – det glæder mig.
Mvh. Peter Steen
Min mand fik en aplation behandling for ca 2 år siden. Fik derefter elqvis blodfortyndende medicin, der desværre gjorde at han fik en hjerneblødning. Nu efter sidste scanning som viste ingen blødning mere har han fået at vide af en hjertelæge at han ikke skal ha blodfortyndende medicin for chancen for hjerneblødning er større end chancen for blodpropper. På Glostrup sygehus siger de han skal ha en anden type blodfortyndende som det findes modgift for, der står han på venteliste for( hvad det end betyder) hvem af lægerne skal man sette sin lid til? Synes det er vanskelig at vide… vh Gerd .
Hej Gerd,
Det var da trist, at din mand har fået hjerneblødning efter at være medicineret med blodfortyndende medicin. I den situation kan man vælge en helt anden løsning – nemlig at lukke det såkaldte “hjerteøre” i venstre forkammer (det hedder også venstre atriums aurikel) med en lille lukkedims man fører frem igennem blodkarsystemet – lidt ligesom da din mand fik foretaget ablationsbehandling. Jeg vil foreslå, at I taler med hjertelægerne om ikke det vil være en idé at henvise din mand til Rigshospitalet til denne behandling. Det hedder “aurikellukning” eller “LAAC” (“left atrial auricular closure”).
Mvh.
Peter Steen