Hur bra fungerar ablation på förmaksflimmer?

Slutsatsen av mitt inlägg blir att ablation är en bra behandling med låg risk.

 Men först bakgrunden till denna slutsats:

När vi utför ablation för förmaksflimmer använder vi oss av kunskaper om att förmaksflimmer alltid startas av extraslag (extrasystoler) från bestämda områden i förmaken – oftast områdena kring blodkärlens mynning från lungorna tillbaka till hjärtat (lungvenerna). Det vill säga: inget förmaksflimmer utan extrasystoler, medan man kan ha massor av extrasystoler utan att nödvändigtvis få förmaksflimmer.

Ablation utförs med ett litet instrument (en ablationskateter) som förs in i vänstra förmaket via blodkärlssystemet från ljumsken. Man kontrollerar det uppnådda resultatet med ett annat litet instrument – ett cirkelformad kateter – som kan visa att den skapade barriären är effektiv.

Nedan har jag visat hur ablationspunkterna (de rödbruna cirklarna) är markerade på en bild av det vänstra förmaket med de fyra lungvenerna som sticker ut mot höger och vänster sida.

Vid uppvärmningen (ablationen) värms vävnaden upp till ca 65 till 70 grader. Det bidrar till att en brännskada uppkommer, och senare ett ärr, där uppvärmningen har skett. På samma sätt som när man skär sig eller bränner sig på huden. Ett ärr skapar en barriär för den elektriska impulsledningen och om ärret når hela vägen runt omkring de områden som skapar extraslag, kommer det att finnas en barriär hela vägen runt, som hindrar extraslagen att komma vidare runt i hjärtat – och därmed förhindrar att förmaksflimmer uppstår. Samma effekt kan uppnås genom att frysa vävnaderna (kryoablation).

Nu kan du fråga: Skadar man inte hjärtat med behandlingen?

 Jo – det är faktiskt det som är meningen. Ablatio betyder ”skära bort, ta bort”. Vi har emellertid erfarenhet av – under mer än 15 år – att det inte betyder något för förmakets senare funktion. De områden där man ger behandlingen deltar inte i förmakens tömningsfunktion i någon mätbar grad.

Däremot är det viktigt att värmeavgivningen (eller kylan, om man använder kryoablation) endast påverkar förmaksvävnaderna och inte skadar andra organ eller strukturer. Det kan gälla blodkärlen från lungorna (lungvenerna), matstrupen (som ligger alldeles intill vänstra förmakets bakre vägg), en nerv som löper nära intill förmaket och styr membranets muskelfunktion (frenicus-nerven), lungorna – och att värmen inte är så stark att ett hål kan brännas i förmaksväggen, så att det uppstår en blödning till hjärthåligheten.

Därför är det viktigt att värmeavgivningen (eller den avgivna kylan) utförs mycket kontrollerat. Så att man å ena sidan uppnår ett effektivt resultat – en effektiv barriär – men å andra sidan får så liten risk för skadeverkningar i omgivningen som över huvud taget är möjligt. Och här har både radiofrekvens (värme) och kryo (kyla) en god balans med hög effekt och låg risk.

Nackdelen med denna nödvändiga försiktighet är att vi i vissa fall inte får så stor vävnadspåverkan av behandlingen, att effekten på vävnaden blir bestående. Det kan alltså uppstå hål i barriären. Det betyder att felimpulserna – som sätter igång förmaksflimret – fortfarande kan hitta vägen till hjärtat. Och därmed att man även i fortsättningen kan få förmaksflimmer.

Det kan därför vara nödvändigt att upprepa behandlingen – alltså göra en ny ablationsoperation. Detta är nödvändigt hos 15 – 20 % under det första året efter den första behandlingen. För 5 år sedan var denna siffra 35 – 40 %, så vi har klart bättre resultat i dag än vi hade då. Även om det ännu inte är idealiskt – alltså 0 % eller näst intill…

Det viktigaste budskapet i detta sammanhang är att risken för skadeverkningar vid ablationsbehandlingar är mycket liten. Det vet vi från det danska kvalitetsregistret, som alla centra i Danmark som utför de här behandlingarna rapporterar till.

De första veckorna efter ablationen

De första veckorna – upp till tre månader – efter ablation för förmaksflimmer kan det fortfarande förekomma förmaksflimmer. Det kan man undra över, när man nu just har blivit opererad.

Det beror på att själva operationen stressar hjärtat. Ett typiskt sätt för hjärtat att reagera på när det  stressas är att lättare gå in i förmaksflimmer. Detta känner vi även till från andra operationer i hjärtat – exempelvis om man byter ut en hjärtklaff eller gör en by-pass-operation på grund av förkalkade kranspulsådror.

Denna oro är inte något alla känner av. Men i vissa fall kan den vara mycket besvärande, även om den ofta avtar under loppet av några veckor. Om det blir många återfall under de första veckorna efter ablationen rekommenderar jag ofta att du får medicin av typen Cordarone i ett par månader.

Det är också anledningen till att vi ofta rekommenderar att du fortsätter med din vanliga medicin under en period – ofta de första tre månaderna – efter ablationsbehandlingen.

Vad kan betyda mindre chans för ett bra resultat?

Ablationsbehandling ger bättre resultat om man har periodiskt flimmer (alltså perioder med flimmer, avlösta av perioder med normal hjärtrytm), än om man har konstant flimmer (alltså flimmer hela tiden – utan perioder med normal hjärtrytm). Detta beror bland annat på att det sker vissa kroniska förändringar i hjärtmuskulaturen vid konstant flimmer, som i sig bidrar till att förstärka flimmertendensen. Ändå kan man som sagt överväga ablationsbehandling vid konstant flimmer, men med lite nedtonade förväntningar på resultatet.

Det är därför väsentligt att man inte går för lång tid med konstant flimmer, innan man bestämmer sig för att ablationsbehandling kan vara en bra behandling. Tyvärr har det funnits en tendens att läkare har velat prova alla möjligheter för behandling med medicin, innan de föreslår en ablationsbehandling. Detta är nog – tyvärr – fortfarande fallet. Det finns en del bra undersökningar som stödjer att en mer aktiv hantering – snabbare remittering till ablationsbehandling – ger bättre resultat på lång sikt.

Om din livskvalitet är väsentligt påverkad av ditt förmaksflimmer – trots den medicin du får – bör du alltså trycka på för att bli remitterad till ablationsbehandling. Samma sak gäller om du har betydande biverkningar av den medicin du får.

Kan du själv göra något för att förbättra resultatet av ablation?

Vi vet att betydande övervikt och sömnapné både ökar risken för att få förmaksflimmer och risken för att få förmaksflimmer igen, efter ablationsbehandling – eller medicinsk behandling, för den delen. Det är därför viktigt att eftersträva viktminskning och att undersökas för misstänkt sömnapné – och om nödvändigt, få den behandlad.

Jag anser inte att det allmänt sett finns anledning att rekommendera att hålla sig ifrån exempelvis kaffe och moderata mängder alkohol. Det finns inte heller belägg för att vissa typer av kost ska undvikas – eller gör nytta.

Kan man överhuvudtaget förvänta sig att ablationsbehandling ska ta bort problemet med flimmer?

Det finns många undersökningar som visar att ablationsbehandling ger bra resultat, om man inte har kunnat uppnå tillräckligt med medicin. Det finns också flera undersökningar som visar att ablationsbehandling har större chans att ge stabil och normal hjärtrytm än medicinsk behandling. I flera undersökningar har man visat att mer än 80 % – alltså mer än 8 av 10 – inte har förmaksflimmer, 5 år efter ablationsbehandling. Och att mindre än en av 10 av dessa (alltså mindre än 10 %) behöver kompletterande rytmreglerande medicin. För att uppnå dessa resultat kan det vara nödvändigt med mer än en behandling.

Sammanfattning

Ablation för förmaksflimmer är en behandling med goda chanser för att kunna ge en stabil och normal hjärtrytm (sinusrytm) hos väldigt många, som annars är mycket plågade av problemet. Det är  en låg risk för komplikationer när behandlingen utförs av erfarna händer.