Blodpropp och blödning – vad om jag inte tål medicinen?

Den allvarligaste komplikationen till förmaksflimmer är en blodpropp. Och – tyvärr oftast – en blodpropp i hjärnan. Ungefär 25 % av alla stroke på grund av blodproppar beror på förmaksflimmer. Anledningen till att förmaksflimmer ökar risken för blodpropp är att hjärtats förmak under flimret inte tömmer sig ordentligt. Det betyder att det kan stå kvar blod som inte skickas vidare i kretsloppet.

1. Blopropp i vänster förmaks hjärtöra (aurikel)

Detta blod kan då koagulera och lossna – lite som när en glaciär bryter av ett isberg – och föras ut i kroppen med blodflödet från hjärtat. Dessvärre oftast till hjärnan.

Risken för blodproppar vid förmaksflimmer kan minskas mycket väsentligt om du behandlas med så kallad blodförtunnande medicin. En typ av medicin som sätter ned blodets förmåga att koagulera. Det är inte alla som ska rekommenderas att ta blodförtunnande medicin. Det beror på risken för blodproppar vid förmaksflimret. Man kan göra en statistisk bedömning av risken för blodpropp genom att ta med olika faktorer i en samlad bedömning.

På grund av de olika komponenterna som ingår i modellen kallas den CHADS-VASC-poäng:

Närvaro av varje faktor ger ett poäng – dock räknas ålder högre än 75 år som två poäng och tidigare blodpropp i hjärnan också två poäng. Man kan alltså maximalt få 9 poäng. En poäng kan översättas till en årlig risk för en komplikation av förmaksflimmer på grund av blodpropp på 1,3 % och 9 poäng för en årlig risk på 15,2 %. Kvinnligt kön enbart räknas inte, om det inte finns andra riskfaktorer närvarande. Om man har två poäng eller mer är det normalt tillrådligt att ta blodförtunnande medicin.

Medaljens baksida är att nedsatt koagulationsförmåga kan öka risken för blödningar.

1. Penumbran (i risk)
2. Kärna (död vävnad)

Risken för blödningar måste naturligtvis bedömas individuellt. Men, på samma sätt som det finns ett statistiskt underbyggt verktyg för att bedöma risken för blodpropp (CHADS-VASC-poäng, se tidigare), finns det också ett statistiskt underbyggt redskap för att bedöma risken för blödning. Det kallas HAS-BLED:

Som du kan se, kan man maximalt få 9 poäng. Flera av riskfaktorerna går igen från CHADS-VASC-poängen (högt blodtryck (hypertension), ålder, tidigare apoplexi/stroke). Det betyder att en allmän faktor som högt blodtryck kan vara en riskfaktor för både blodpropp och blödning.

Vad händer om jag inte tål blodförtunnande medicin?

Normalt ger man blodförtunnande medicin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa eller Lixiana) för att förebygga blodproppar. En del tål dock inte dessa typer av medicin eller har något annat problem som ger stor blödningsrisk. Exempelvis vissa former av tarmsjukdomar. Eller har fått blodpropp trots blodförtunnande medicin.

I så fall finns det möjlighet att stänga hjärtörat (”vänster förmaks aurikel”). Det finns olika sätt att göra detta. Vanligast är att sätta in en form av membran som stänger av blodflödet både till och från hjärörat. Det är en ganska enkel operation som kan utföras genom blodkärlssystemet från ljumsken.

Ovan finns en illustration över hur hjärtörat kan stängas. Placeringen av stängningsmekanismen säkras under samtidig ultraljudsskanning från matstrupen (så kallad TEE). Efter några veckor till månader täcks slutmekanismen av hjärtceller som växer in över membranen. Sedan kan man sluta med blodförtunnande medicin.

Kan jag sluta med blodförtunnande medicin om jag inte längre har förmaksflimmer?

Det korta svaret är: NEJ! Om du har en CHADS-VASC-poäng på två eller högre (tre eller högre, om du är kvinna) rekommenderar man att du fortsätter med blodförtunnande medicin. Även om din medicin eller en ablation har gjort att du inte längre känner något flimmer. Det kan omedelbart verka ologiskt. Och det finns även flera pågående undersökningar som ser på denna problematik.

Men tills resultatet av dessa undersökningar föreligger gäller ovanstående. Det kan finnas olika orsaker till att du inte bör sluta med blodförtunnande medicin, även om ditt flimmer synbarligen är borta. Dels vet vi att man kan ha flimmer utan att själv känna det – även om man tidigare har känt av sitt flimmer riktigt mycket. Och dels finns det ofta förändringar i hjärtat med förstoring och nedsatt tömningskraft från förmaken, så att de – även om själva hjärtrytmen är normal – inte tömmer sig effektivt. Och därför kanske även i fortsättningen ger risk för bildande av blodproppar.

• Blodpropp i hjärnan är den mest allvarliga komplikationen till förmaksflimmer
• Inte alla ska ha blodförtunnande medicin
• Bedömning af risk för blodpropp: CHAD-VASc
• Bedömning av risk för blödning: HAS-BLED
• I fall man inte tål blodförtunnande medicin kan förmaksörat stängas av