Blodpropp og alvorlig blødning

Den alvorligste komplikasjon ved atrieflimmer er blodpropp. Og – dessverre oftest – blodpropp i hjernen. Omtrent 25 % av alle hjerneslag på grunn av blodpropp skyldes atrieflimmer. I alt får 12 000 Norsker blodpropp i hjernen hvert år – hvorav ca. 3000 på grunn av atrieflimmer. Mange av disse blodproppene i hjernen kunne ha vært forebygget med “blodfortynnende” medisin. Grunnen til at atrieflimmer øker risikoen for blodpropp er at hjertets forkamre under flimringen ikke tømmer seg ordentlig. Det betyr at det kan stå blod igjen som ikke sendes videre i kretsløpet.

Dette blodet kan da størkne og deretter ”rive seg løs” – litt som når det brekker av et isfjell av en isbre – og føres ut i kroppen med blodstrømmen fra hjertet. Dessverre oftest til hjernen.

Risikoen for blodpropp ved atrieflimmer kan reduseres betydelig dersom du behandles med såkalt blodfortynnende medisin. Det er en type medisin som reduserer blodets evne til å størkne. Det er ikke alle som anbefales å ta blodfortynnende medisin. Det avhenger av risiko for blodpropp ved atrieflimmer. Man kan lage en statistisk vurdering av risikoen for blodpropp ved å ta forskjellige faktorer med i en samlet vurdering.

På grunn av de forskjellige komponentene som inngår i modellen, kalles det en “CHADS-VASC-score”:

C = Hjertesvikt/redusert tømming av venstre pumpekammer (“Congestive heart failure)

H = Høyt blodtrykk (“Hypertensjon”)

A = Alder (eldre enn 65 år; eldre enn 75 år)

D = Diabetes/Sukkersyke

S = Tidligere blodpropp i hjernen (“Stroke”)

Va = Annen hjerte-kar-sykdom (“Vaskulær sykdom”)

Sc = Kvinnelig kjønn (“Sex Category”)

Forekomst av hver faktor teller ett poeng – men alder over 75 år teller to poeng og tidligere blodpropp i hjernen også to poeng. Man kan altså maksimalt få 9 poeng. Ett poeng kan oversettes til en årlig risiko for en blodproppkomplikasjon ved atrieflimmer på 1,3 % og 9 poeng til en årlig risiko på 15,2 %. Kvinnekjønn alene “teller ikke” dersom det ikke er andre risikofaktorer tilstede. Hvis man har to poeng eller mer, vil det normalt være tilrådelig å ta blodfortynnende medisin.

“Baksiden av medaljen” er at redusert størkningsevne kan gi økt risiko for blødning.

“Blodfortynnende” er i virkeligheten et misvisende begrep – blodet blir ikke “tynnere” av denne typen medisin. Derimot hemmes blodets evne til å størkne. Det betyr samtidig at risikoen for blødning – og alvorlig blødning – øker. Alvorlig blødning kan også skje i hjernen.

Så – den innsatsen man gjør på gyngene skulle veldig gjerne vinnes (…og mer til) igjen på karusellen. Det vil si, man må alltid vurdere om det er en “nettogevinst” ved å ta blodfortynnende medisin.

Risikoen for blødning må naturligvis vurderes individuelt. Men, akkurat som det finnes et statistisk underbygget verktøy for å vurdere risikoen for blodpropp (CHADS-VASC score: se mitt oppslag fra i går), finnes det også et statistisk underbygget verktøy for å vurdere risikoen for blødning. Det kalles “Has-Bled”:

	Risikofaktorer	HAS-BLED-score
H	Hypertensjon	1
A	Unormal nyre – eller leverfunksjon (1 poeng hver)	1 eller 2
S	Stroke (tidligere apopleksi)	1
B	Blødning	1
L	Labile INR (TTI<60 %)	1
E	Eldre (alder > 65 år)	1
D	Narkotika eller alkohol (1 poeng hver)	1 eller 2

Som du kan se, kan man maksimalt få 9 poeng. Flere av risikofaktorene går igjen fra CHADS-VASC-scoren (høyt blodtrykk (hypertensjon), alder, tidligere apopleksi/slag). Det vil si at en vanlig faktor som “høyt blodtrykk” både kan være en risikofaktor for blodpropp og for blødning.

Poengene kan “oversettes” til en risiko for blødning:

Score	Blødningsrate (%/år)
0-1	≤1,02
2	1,88
≥3	≥3,74

Hvis du sammenligner sammenhengen mellom score og blødningshyppighet (=blødningsrate) henholdsvis blodpropprisiko, er det to faktorer som er viktige. For det første er økningen i blødningsrisiko med høyere score ikke så stor som for blodpropprisiko. Og den høyeste blødningshyppigheten er ikke så høy som den høyeste blodpropprisikoen. Det vil si at det ved CHADS-VASC-score på 2 eller over, må være en del flere risikofaktorer for blødning tilstede før nytteeffekten – netto – av blodfortynnende medisin oppheves av risikoen for blødning.

Mange – også leger – har vært skeptiske til å gi blodfortynnende medisin til eldre/gamle mennesker på grunn av antatt stor risiko for fallepisoder. Med dertil følgende risiko for indre blødninger. Denne skepsisen har sammenheng med det faktum at eldre/gamle mennesker – når alt annet er likt – har den største risikoen for blodproppkomplikasjoner ved atrieflimmer.
Jeg hørte for noen år siden et veldig fint foredrag fra en distingvert eldre og pensjonert britisk professor i hjertesykdommer. Han hadde gjort seg den umake å forsøke å regne ut hvor mange ganger et eldre menneske med atrieflimmer måtte falle for at den samlede risikoen for alvorligere blødninger oversteg nytteeffekten av blodfortynnende medisin ved forebygging av blodpropp. Mer enn 370 fall i året – eller mer enn ett fall om dagen – måtte det til før gevinsten var utlignet av risikoen for blødning. Og det er da tross alt de færreste eldre som har så hyppige fallepisoder…

Lukking av hjerteøret

Normalt vil man gi blodfortynnende medisin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiane eller Marevan) for å forebygge blodpropp. Noen pasienter tåler imidlertid ikke disse medisinene eller lider av noe annet som gir stor risiko for blødning. For eksempel visse former for tarmsykdommer. Eller har fått blodpropp på tross av blodfortynnende medisin.

I så fall er det en mulighet for å lukke hjerteøret. Det er forskjellige måter å gjøre dette på. Mest brukt er å sette inn en form for membran som stenger blodstrømmen både til og fra hjerteøret. Det er en ganske enkel operasjon som kan utføres gjennom blodkarsystemet fra lysken. Du kan lese mer om operasjonen her.

Illustrasjonen over viser hvordan hjerteøret kan lukkes. Plasseringen av lukkemekanismen sikres under samtidig ultralydskanning fra spiserøret (såkalt TEE). Etter noen uker til måneder dekkes lukkemekanismen av hjerteceller som vokser over membranen. Deretter kan man slutte med blodfortynnende medisin.

• Blodpropp i hjernen er den alvorligste komplikasjonen ved atrieflimmer.
• Ikke alle bør ha blodfortynnende medisin.
• Vurdering av blodpropprisiko – CHADS-VASc.
• Vurdering av blødningsrisiko – HAS-BLED.
• Hvis man ikke tåler blodfortynnende medisin kan hjerteøret lukkes.