Hvor godt virker ablasjon for atrieflimmer?

Konklusjonen på mitt innlegg blir at ablasjon for atrieflimmer er en god behandling med lav risiko.

Men først litt bakgrunn for denne konklusjonen:

Når vi utfører ablasjon for atrieflimmer, benytter vi oss av en kunnskap om at atrieflimmer alltid startes av ekstraslag (“ekstrasystoler”) fra bestemte områder i forkamrene – oftest områder rundt munningen av blodkarene fra lungene tilbake til hjertet (“lungevenene”). Det vil si: “ingen atrieflimmer uten ekstrasystoler”, mens man kan ha mange ekstrasystoler uten nødvendigvis å få atrieflimmer.

Ablasjon utføres med et lite instrument (et “ablasjonskateter”) som føres inn til det venstre forkammeret via blodkarsystemet fra lysken. Man kontrollerer det oppnådde resultatet med et annet lite instrument – et sirkelformet kateter – som kan vise at den dannede barrieren er effektiv.

Nedenfor har jeg vist hvordan ablasjonspunktene (de rødbrune sirklene) er markert på et bilde av det venstre forkammeret med de fire lungevenene stikkende ut til henholdsvis høyre og venstre side.

Ved oppvarmingen (“ablasjonen”) varmes vevet opp til ca. 65 til 70 grader. Det gjør at det kommer et “brennmerke” og senere et arr, der oppvarmingen er utført. Akkurat som hvis man skjærer seg eller brenner seg på huden. Arret danner en barriere for den elektriske impulsledningen, og hvis arret går hele veien rundt de områder som lager ekstraslag, vil det være en barriere hele veien rundt som forhindrer ekstraslagene i å komme videre rundt i hjertet – og dermed forhindrer at atrieflimmer oppstår. Den samme effekten kan oppnås ved å fryse vevet (“kryoablasjon”).

Skader man hjertet med behandlingen?

Ja – det er faktisk hele meningen med den. Ablatio betyr “skjære vekk; fjerne”. Vi har imidlertid erfaring for – gjennom mer enn 15 år – at det ikke betyr noe for forkamrenes funksjon etterpå. De områdene hvor man gir behandlingen, deltar ikke i forkamrenes tømmingsfunksjon i noen målbar grad.

Derimot er det viktig at varmeavgivelsen (eller kulde, hvis man bruker kryoablasjon) bare påvirker vevet i forkammeret, og ikke skader andre organer eller strukturer. Det kan være blodkarene fra lungene (lungevenene), spiserøret (som ligger helt inntil bakveggen på venstre forkammer), en nerve som løper like ved venstre forkammer og styrer mellomgulvets muskelfunksjon (nervus phrenicus), lungene – og at varmen ikke er så høy at det brennes hull i forkammerveggen, slik at det oppstår blødning til hjertehulen.

Derfor er det viktig at varmeavgivelsen (eller kuldeavgivelsen) utføres veldig kontrollert. Slik at man på den ene siden oppnår et effektivt resultat – en effektiv barriere – men på den annen side med så liten risiko for skadevirkning i omgivelsene som overhodet mulig. Og her har både radiofrekvens (varme) og kryo (kulde) en god balanse med høy effekt og lav risiko.

Hull i gjerdet

Ulempen med denne nødvendige forsiktigheten er at vi innimellom ikke får påvirket vevet så mye med behandlingen at vi oppnår en varig effekt i vevet. Det kan altså oppstå “hull i gjerdet”. Det betyr at feilimpulsene – som starter atrieflimmeret – fortsatt kan finne veien til hjertet. Og dermed at man fortsatt kan få atrieflimmer.

Det kan derfor være nødvendig å gjenta behandlingen – altså utføre en ny ablasjonsoperasjon. Dette er nødvendig hos 15-20 % i løpet av det første året etter den første behandlingen. For 5 år siden var dette tallet 35-40 %, så vi har klart bedre resultater i dag enn vi hadde den gang. Selv om det ikke er ideelt enda – altså 0 % eller i nærheten av det…

Det viktige budskapet i denne sammenhengen er at risikoen for skadevirkninger ved en ablasjonsbehandling er veldig liten. Det vet vi fra det Norske kvalitetsregisteret som alle sentre i Danmark som utfører disse behandlingene rapporterer til.

De første ukene etter ablasjonen

De første ukene – opptil tre måneder – etter ablasjon for atrieflimmer kan det fortsatt forekomme atrieflimmer. Det kan virke litt merkelig, nå når man nettopp er blitt operert.

Det skyldes at selve operasjonen “stresser” hjertet. Og en typisk måte for hjertet å reagere på når det blir “stresset”, er at det har lettere for å slå ut i atrieflimmer. Dette kjenner vi også fra andre operasjoner i hjertet – hvis man for eksempel skifter ut en hjerteklaff eller utfører en bypass-operasjon på grunn av forkalkede kranspulsårer.

Det er ikke alle som merker denne uroen. Men noen ganger kan det være veldig sjenerende, selv om det ofte vil avta i løpet av noen uker. Hvis det er kraftig tilbakefall i de første ukene etter ablasjonen, vil jeg ofte anbefale at du får medisin av typen Cordarone i et par måneder.

Det er også grunnen til at vi ofte anbefaler å fortsette med din vanlige medisin i en periode – ofte de første tre månedene – etter ablasjonsbehandlingen.

Hva kan føre til mindre sjanse for et godt resultat?

Det er bedre resultater av ablasjonsbehandling hvis man har periodisk flimring (altså perioder med flimring avløst av perioder med normal hjerterytme), enn hvis man har konstant flimring (altså flimring hele tiden – uten perioder med normal hjerterytme). Dette skyldes blant annet at det skjer noen kroniske forandringer i hjertemuskulaturen ved konstant flimring som i seg selv bidrar til å forsterke tendensen til flimring. Likevel bør man overveie ablasjonsbehandling ved konstant flimring, men med litt nedtonede forventninger til resultatet.

Det er derfor viktig at man ikke går for lenge med konstant flimmer før man beslutter seg for at ablasjonsbehandling kan være en god behandling. Dessverre har det vært en tendens til at leger har villet prøve alle mulige former for behandling med medisin, før de foreslår ablasjonsbehandling. Dette er nok – dessverre – fortsatt ofte tilfellet. Det er en del gode undersøkelser som understøtter at en mer aktiv håndtering – raskere henvisning til ablasjonsbehandling – gir bedre langtidsresultater.

Hvis livskvaliteten din er vesentlig påvirket av atrieflimmeret – på tross av den medisin du får – bør du presse på for å bli henvist til ablasjonsbehandling. Det samme er tilfellet hvis du har betydelige bivirkninger av den medisin du får.

Kan du gjøre noe selv for å bedre resultatet av en ablasjon

Vi vet at betydelig overvekt og søvnapné både øker risikoen for å få atrieflimmer og risikoen for å få atrieflimmer igjen etter ablasjonsbehandling – eller medisinsk behandling, for den saks skyld. Det er derfor viktig å forsøke å gå ned i vekt og å bli undersøkt for mistenkt søvnapné – og få det behandlet, om nødvendig.

Jeg mener ikke at det generelt er grunnlag for å anbefale å holde seg unna eksempelvis kaffe og moderate mengder alkohol. Det er heller ikke bakgrunn for at bestemte typer av kost må unngås – eller er nyttige.

Kan man overhodet forvente at ablasjonsbehandlingen kan fjerne problemet med flimmer?

Det er mange undersøkelser som viser at ablasjonsbehandling gir gode resultater hvis man ikke har kunnet oppnå god nok effekt med medisin. Det er også flere undersøkelser som viser at ablasjonsbehandling har større sjanse for å gi stabil og normal hjerterytme enn medisinsk behandling. I flere undersøkelser er det vist at mer enn 80 % – altså mer enn 8 av 10 – ikke har atrieflimmer 5 år etter ablasjonsbehandlingen. Og at mindre enn én av 10 av disse (altså mindre enn 10 %) trenger supplerende rytmeregulerende medisin. For å oppnå disse resultatene, kan det være nødvendig med mer enn én behandling.

Sammendrag

Ablasjon for atrieflimmer er en behandling med gode sjanser for å kunne gi stabil og normal hjerterytme (sinusrytme) hos veldig mange som ellers er veldig plagede av problemet. Og med lav risiko for komplikasjoner, når behandlingen utføres av erfarne hender.

Og – viktig – i Norge er det erfarne hender som utfører disse behandlingene.