KategoriFörmaksflimmer

Covid-19 och förmaksflimmer

Generellt sett är personer med hjärtsjukdomar mer utsatta än friska personer för att kunna bli allvarligt drabbade av infektionssjukdomar.  Detta gäller förmodligen också personer med förmaksflimmer. Och det gäller även Covid-19 som alla andra infektionssjukdomar. Det finns dock ingen anledning att tro att personer som inte har andra diagnoser än förmaksflimmer (periodisk eller konstant) – som har ganska få flimmerepisoder eller har ett välbehandlad konstant/kronisk flimmer – skulle ha någon betydande ökad risk än andra i samma åldersgrupp.

Det finns dock en rad tillstånd som är mer frekventa hos personer med förmaksflimmer – och där det orsaker att man har en ökat risk för att påverkas mer av Covid-19. Det gäller speciellt lungsjukdomar som KOL och astma. Men även andra sjukdomar som kan påverka immunförsvaret som till exempel gikt, diabetes och vissa former för cancer.

Vissa typer av medicin kan också öka risken för att bli mer påverkad av Covid-19. Det gäller inhalationspreparat med binjurebarkhormon (som å andra sidan är viktiga att fortsätta ta för att dämpa till exempel astma eller KOL). Olika typer av medicin kan undertrycka immunsystemet – till exempel vissa typer av giktmedicinering och många typer av cancermedicinering. Även om dessa mediciner kan bidra till att öka infektionskänsligheten är det viktigt att fortsätta ta den ordinerade medicinen. Annars kan man bli ännu mer utsatt för smitta om grundsjukdomen som till exempel astma eller gikt blir reglerad sämre.

Förhöjt blodtryck är kanske också en särskild riskfaktor. Coronavirus knyter sig till en receptor i luftvägarna som kallas AT2. Denna receptor föreligger i större antal hos personer med förhöjt blodtryck – kanske via större mängd AT2-receptorer i luftvägarna – och ger ökad risk för infektion i de djupa luftvägarna och därmed finns risk för ett mer allvarligt förlopp.

Personer med förmaksflimmer är även oftare drabbade av andra former för hjärtsjukdom. Det kan vara nedsatt pumpeffekt, hjärtklaffsjukdom, åderförkalkning i kranskärlen. Detta kan också leda till at man har högre risk för att påverkas mer av Covid-19 infektion.

Det finns inget som antyder att Coronaviruset i sig attackerar hjärtat. Det är alltså inget som talar för att virus har en direkt negativ effekt på hjärtfunktionen.

Dock vet vi att alla former för infektion kan förvärra ditt förmaksflimmer. Särskilt infektion med hög feber – oavsett om det är lunginflammation, urinvägsinfektion, mag-tarminfektion eller annat – kan utlösa episoder med förmaksflimmer, där en patient som annars har ett välreglerat tillstånd med en rimlig nivå på pulsen, kan bli instabil. Med hög puls och påverkan på pumpeffekten.

Jag ska försöka sammanfatta lite:

  1. Du har enbart förmaksflimmer – och har inga andra sjukdomar:
  • din risk för att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ungefär samma som för dina jämnåriga – utan förmakfslimmer. Och är därför väldigt låg.

 

  1. Du har andra kroniska sjukdomar:
  • din risk att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ökad

 

  1. Du tar medicin som påverkar immunsystemet:
  • din risk att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ökad

 

  1. Du har andra hjärtsjukdomar än ditt förmaksflimmer:
  • din risk att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ökad

 

Du kan läsa mer på danska Hjerteforeningens informationssida: https://hjerteforeningen.dk/corona/

Jag har helt säkert inte svarat på alla relevanta frågor ovan – och du hittar inte heller svar på alla relevanta frågor på Hjerteforeningens informationssida. Du är därför så klart alltid mycket välkommen att skriva till mig på bloggen och ställa din fråga.

Hur kan vi bättre behandla människor med långvarig konstant (”ihållande” eller ”kronisk”) förmaksflimmer?

Tidigare i år deltog jag på den årliga kongressen för kardiologer som är särskilt intresserade av behandling av hjärtrytmstörningar. Jag vill dela med dig ett av kongressens viktiga meddelanden:
”Vad kan vi göra för att förbättra behandlingsresultaten hos personer med konstant (”beständig” eller ”kronisk”) förmaksflimmer?”:

Som jag skrev i ett annat inlägg bekräftade Lissabon-kongressen att behandlingen av förmaksflimmer med ablation (”värmebehandling” eller ”förbränning”) har blivit betydligt effektivare under de senaste åren. Således kan nio av tio patienter förvänta sig att släppas från förmaksflimmer – efter bara en behandling. Det är riktigt bra och bekräftar att ablation för förmaksflimmer är en riktigt bra – och också en mycket säker – behandling.

Tyvärr gäller att bekräftelse av dessa fina resultat endast gäller den form av förmaksflimmer som uppstår periodiskt (anfall, ”paroxysmal”).

Å andra sidan talar vi om behandlingen av förmaksflimmer, som är närvarande hela tiden. Eller som bara kan försvinna om hjärtat får en chock – DC-konvertering – här ser verkligheten tyvärr annorlunda ut. Vad vi än gör med människor med konstant förmaksflimmer – och särskilt om det har varit konstant förmaksflimmer i månader / år – kan maximalt 3 av 4 bli fria från förmaksflimmer under en tid. Kanske ännu sämre – bara 2 av 3 – oavsett vilken typ av ablationsbehandling, medicinsk behandling eller kombination av dessa vi använder.

Med den kunskap vi har idag finns det därför ingen tvekan om att den bästa behandlingen för konstant eller ihållande förmaksflimmer är att undvika att komma alls.

Det vill säga att dit förmaksflimmer behandlas effektivt redan medan det ”bara” visas med jämna mellanrum. Och att behandla förmaksflimmer effektivt och snabbt om den börjar inte vill stoppa av sig själv.

Så det är inte en bra idé att prova långvarig medicinsk behandling med upprepade DC-omvandlingar (elektriska stötar genom bröstet). Å andra sidan bör man snabbt bedöma om behandlingen är tillräcklig – och på annat sätt överväga hänvisning till ablationsbehandling. Lyckligtvis finns det också många som är så lita hämmad av sin kroniska förmaksflimmer att det är helt okej att acceptera att det är där – men kom ihåg att tänka på behovet av blodförtunnande medicinsk behandling.

Så med konstant förmaksflimmer är det särskilt sant att ”den bästa behandlingen är förebyggande”.

Hur bra fungerar ablation på förmaksflimmer?

Slutsatsen av mitt inlägg blir att ablation är en bra behandling med låg risk.

 Men först bakgrunden till denna slutsats:

När vi utför ablation för förmaksflimmer använder vi oss av kunskaper om att förmaksflimmer alltid startas av extraslag (extrasystoler) från bestämda områden i förmaken – oftast områdena kring blodkärlens mynning från lungorna tillbaka till hjärtat (lungvenerna). Det vill säga: inget förmaksflimmer utan extrasystoler, medan man kan ha massor av extrasystoler utan att nödvändigtvis få förmaksflimmer.

Ablation utförs med ett litet instrument (en ablationskateter) som förs in i vänstra förmaket via blodkärlssystemet från ljumsken. Man kontrollerar det uppnådda resultatet med ett annat litet instrument – ett cirkelformad kateter – som kan visa att den skapade barriären är effektiv.

 

 

Nedan har jag visat hur ablationspunkterna (de rödbruna cirklarna) är markerade på en bild av det vänstra förmaket med de fyra lungvenerna som sticker ut mot höger och vänster sida.

Vid uppvärmningen (ablationen) värms vävnaden upp till ca 65 till 70 grader. Det bidrar till att en brännskada uppkommer, och senare ett ärr, där uppvärmningen har skett. På samma sätt som när man skär sig eller bränner sig på huden. Ett ärr skapar en barriär för den elektriska impulsledningen och om ärret når hela vägen runt omkring de områden som skapar extraslag, kommer det att finnas en barriär hela vägen runt, som hindrar extraslagen att komma vidare runt i hjärtat – och därmed förhindrar att förmaksflimmer uppstår. Samma effekt kan uppnås genom att frysa vävnaderna (kryoablation).

Nu kan du fråga: Skadar man inte hjärtat med behandlingen?

 Jo – det är faktiskt det som är meningen. Ablatio betyder ”skära bort, ta bort”. Vi har emellertid erfarenhet av – under mer än 15 år – att det inte betyder något för förmakets senare funktion. De områden där man ger behandlingen deltar inte i förmakens tömningsfunktion i någon mätbar grad.

Däremot är det viktigt att värmeavgivningen (eller kylan, om man använder kryoablation) endast påverkar förmaksvävnaderna och inte skadar andra organ eller strukturer. Det kan gälla blodkärlen från lungorna (lungvenerna), matstrupen (som ligger alldeles intill vänstra förmakets bakre vägg), en nerv som löper nära intill förmaket och styr membranets muskelfunktion (frenicus-nerven), lungorna – och att värmen inte är så stark att ett hål kan brännas i förmaksväggen, så att det uppstår en blödning till hjärthåligheten.

Därför är det viktigt att värmeavgivningen (eller den avgivna kylan) utförs mycket kontrollerat. Så att man å ena sidan uppnår ett effektivt resultat – en effektiv barriär – men å andra sidan får så liten risk för skadeverkningar i omgivningen som över huvud taget är möjligt. Och här har både radiofrekvens (värme) och kryo (kyla) en god balans med hög effekt och låg risk.

Nackdelen med denna nödvändiga försiktighet är att vi i vissa fall inte får så stor vävnadspåverkan av behandlingen, att effekten på vävnaden blir bestående. Det kan alltså uppstå hål i barriären. Det betyder att felimpulserna – som sätter igång förmaksflimret – fortfarande kan hitta vägen till hjärtat. Och därmed att man även i fortsättningen kan få förmaksflimmer.

Det kan därför vara nödvändigt att upprepa behandlingen – alltså göra en ny ablationsoperation. Detta är nödvändigt hos 15 – 20 % under det första året efter den första behandlingen. För 5 år sedan var denna siffra 35 – 40 %, så vi har klart bättre resultat i dag än vi hade då. Även om det ännu inte är idealiskt – alltså 0 % eller näst intill…

Det viktigaste budskapet i detta sammanhang är att risken för skadeverkningar vid ablationsbehandlingar är mycket liten. Det vet vi från det danska kvalitetsregistret, som alla centra i Danmark som utför de här behandlingarna rapporterar till.

 

De första veckorna efter ablationen

De första veckorna – upp till tre månader – efter ablation för förmaksflimmer kan det fortfarande förekomma förmaksflimmer. Det kan man undra över, när man nu just har blivit opererad.

Det beror på att själva operationen stressar hjärtat. Ett typiskt sätt för hjärtat att reagera på när det  stressas är att lättare gå in i förmaksflimmer. Detta känner vi även till från andra operationer i hjärtat – exempelvis om man byter ut en hjärtklaff eller gör en by-pass-operation på grund av förkalkade kranspulsådror.

Denna oro är inte något alla känner av. Men i vissa fall kan den vara mycket besvärande, även om den ofta avtar under loppet av några veckor. Om det blir många återfall under de första veckorna efter ablationen rekommenderar jag ofta att du får medicin av typen Cordarone i ett par månader.

Det är också anledningen till att vi ofta rekommenderar att du fortsätter med din vanliga medicin under en period – ofta de första tre månaderna – efter ablationsbehandlingen.

Vad kan betyda mindre chans för ett bra resultat?

Ablationsbehandling ger bättre resultat om man har periodiskt flimmer (alltså perioder med flimmer, avlösta av perioder med normal hjärtrytm), än om man har konstant flimmer (alltså flimmer hela tiden – utan perioder med normal hjärtrytm). Detta beror bland annat på att det sker vissa kroniska förändringar i hjärtmuskulaturen vid konstant flimmer, som i sig bidrar till att förstärka flimmertendensen. Ändå kan man som sagt överväga ablationsbehandling vid konstant flimmer, men med lite nedtonade förväntningar på resultatet.

Det är därför väsentligt att man inte går för lång tid med konstant flimmer, innan man bestämmer sig för att ablationsbehandling kan vara en bra behandling. Tyvärr har det funnits en tendens att läkare har velat prova alla möjligheter för behandling med medicin, innan de föreslår en ablationsbehandling. Detta är nog – tyvärr – fortfarande fallet. Det finns en del bra undersökningar som stödjer att en mer aktiv hantering – snabbare remittering till ablationsbehandling – ger bättre resultat på lång sikt.

Om din livskvalitet är väsentligt påverkad av ditt förmaksflimmer – trots den medicin du får – bör du alltså trycka på för att bli remitterad till ablationsbehandling. Samma sak gäller om du har betydande biverkningar av den medicin du får.

 

Kan du själv göra något för att förbättra resultatet av ablation?

Vi vet att betydande övervikt och sömnapné både ökar risken för att få förmaksflimmer och risken för att få förmaksflimmer igen, efter ablationsbehandling – eller medicinsk behandling, för den delen. Det är därför viktigt att eftersträva viktminskning och att undersökas för misstänkt sömnapné – och om nödvändigt, få den behandlad.

Jag anser inte att det allmänt sett finns anledning att rekommendera att hålla sig ifrån exempelvis kaffe och moderata mängder alkohol. Det finns inte heller belägg för att vissa typer av kost ska undvikas – eller gör nytta.

 

Kan man överhuvudtaget förvänta sig att ablationsbehandling ska ta bort problemet med flimmer?

Det finns många undersökningar som visar att ablationsbehandling ger bra resultat, om man inte har kunnat uppnå tillräckligt med medicin. Det finns också flera undersökningar som visar att ablationsbehandling har större chans att ge stabil och normal hjärtrytm än medicinsk behandling. I flera undersökningar har man visat att mer än 80 % – alltså mer än 8 av 10 – inte har förmaksflimmer, 5 år efter ablationsbehandling. Och att mindre än en av 10 av dessa (alltså mindre än 10 %) behöver kompletterande rytmreglerande medicin. För att uppnå dessa resultat kan det vara nödvändigt med mer än en behandling.

 

Sammanfattning

Ablation för förmaksflimmer är en behandling med goda chanser för att kunna ge en stabil och normal hjärtrytm (sinusrytm) hos väldigt många, som annars är mycket plågade av problemet. Det är  en låg risk för komplikationer när behandlingen utförs av erfarna händer.

 

Medicinsk behandling av förmaksflimmer

Viktigast är: ställningstagande till behov av blodförtunnande behandling (AK-behandling) – se kapitlet om detta.

Principiellt kan man välja två strategier för medicinsk behandling. Den ena strategin kallas för frekvenskontroll. Den går i princip ut på att man accepterar förmaksflimret, men medicinerar för att undvika snabb överledning av flimmerimpulserna från förmak till kammare. Det betyder att medicinen ska förhindra att pulsen blir för snabb. Både i vila och i aktivitet. Målet för behandlingen är att vilopulsen inte ska vara över 90/minut och att pulsen under moderat aktivitet (lugn gång, gång i trappa en våning) inte ska hamna över 115/minut.

De ämnen man väljer för frekvenskontroll är betablockerare (t.ex. metoprololsuccinat, bisoprolol, emconcor, atenolol), kalciumblockerare (t.ex. verapamil) eller digoxin. Betablockerare har ofta biverkningar i form av trötthet, bristande fysisk kapacitet, viktökning, impotens och oroliga drömmar. Kalciumblockerare kan ge förstoppning och tendens till svullna anklar och underben.

Den andra strategin kallas för rytmkontroll. Den går ut på att stoppa förmaksflimret och förhindra nya episoder. Alltså en strategi som går ut på att hålla hjärtrytmen normal (sinusrytm).

De ämnen man väljer för rytmkontroll kan återigen vara betablockerare eller kalciumblockerare. Inga av dessa är dock särskilt effektiva i detta sammanhang.

Mer effektiva är flecainid (=Tambocor), propafenon (=Rytmonorm), sotalol (=Sotacor) och amiodaron (=Cordarone).

Flecainid är ofta ganska effektivt – både när det gäller att stoppa anfall av förmaksflimmer och för att förebygga nya anfall. Det kan endast användas om det inte föreligger nedsatt pumpfunktion i hjärtat eller tecken på åderförkalkning. Biverkningarna är ofta blygsamma. Det kan finnas biverkningar i form av synpåverkan eller tendens till yrsel, därför att ämnet inte bara verkar på hjärtat, utan också kan påverka nervcellerna i centrala nervsystemet. Man rekommenderar oftast flecainid med en mindre dos betablockerare eller kalciumblockerare. Det beror på att flecainid i vissa fall kan få ett flimmer att övergå i så kallat förmaksfladder (se kapitel om ”förmaksfladder”). För att undvika att förmaksfladder vid samtidig behandling med flecainid ska ge för snabb puls, ger man kompletterande medicin (betablockerare eller kalciumblockerare) som hämmar impulsöverledningen från förmak till kammare.

Sotalol är inte mycket mer effektivt än betablockerare. I gengäld ger ämnet risk för rytmrubbningar från hjärtkamrarna, som kan vara farliga. Detta ser man särskilt hos personer med nedsatt njurfunktion, hos kvinnor och hos personer som samtidigt får annan typ av medicin som kan påverka det så kallade QT-intervallet, som mäts på hjärtdiagrammet (EKG).

Multaq är – enligt min erfarenhet – inte särskilt effektivt och har många biverkningar – ofta i form av mycket besvärande tendens till illamående.

Amiodaron (Cordarone) är det mest effektiva ämnet för att undvika förmaksflimmer. Det har emellertid också många biverkningar – särskilt vid långtidsbehandling (mer än 6 månader). Biverkningarna sträcker sig från en besvärande ljusöverkänslighet för solljus (man tål solen dåligt – blir snabbare bränd) till påverkan på ämnesomsättningen och risk för påverkan på lever-, lung- och nervsystem. Det kan vara utmärkt att använda detta ämne under en kortare period före och efter elkonvertering (stöt på bröstet för att stoppa förmaksflimmer) eller under en period efter ablationsbehandling. Utöver detta använder jag det sällan till mer långsiktiga behandlingar på grund av de många biverkningarna.

Flecainid- (Tambocor), propafenon- (Rytmonorm), sotalol- (Sotacor) och Multaq-behandling bör alltid påbörjas under inläggning (normalt 2 dygn), där hjärtrytmen övervakas. Cordarone kan mycket väl påbörjas utan samtidig inläggning och övervakning.

En vanlig biverkning som jag ofta hör talas om själv – särskilt när man får medicin av typen betablockerare, sotalol och amiodaron (Cordarone) – är ökad trötthet och nedsatt fysisk funktionsförmåga. Detta beror på att medicinen även sänker den normala pulsen (sinusrytmen blir långsammare än den annars skulle ha varit) och – viktigt – att pulsen stiger långsammare under fysisk aktivitet, än den normalt skulle göra. Det betyder att det går för långsamt att öka syretillskottet till muskler och andra organ – och därmed att man alltför snabbt blir trött. Allmänt ska man därför se till att justera medicindoserna så att man får så låg nivå som möjligt. Och undvika att kombinera medicin med pulsdämpande egenskaper (t.ex. kombination av betablockerare och Cordarone).

Särskilt med Cordarone och Sotalol/Sotacor ska man vara försiktig med att ge andra läkemedel. Vissa – också ganska vanliga – läkemedel förstärker en del effekter av Cordarone och Sotalol/Sotacor så att du hamnar i riskzonen för allvarliga hjärtrytmrubbningar. Det är därför viktigt att du frågar din läkare eller på sjukhuset om den medicin du redan får – eller ny medicin – går ihop med den hjärtrytmreglerande medicinen.

 

 

Förmaksflimmer och motion/idrott

När jag pratar med personer som har förmaksflimmer, både vid konsultationer och inför operation/ablation, får jag många frågor om omständigheter som rör motion och idrott, när man har problem med förmaksflimmer. Men också när det gäller att minska förmaksflimret i framtiden. Allmänt rekommenderar jag att man – så mycket det går – har motion som en daglig aktivitet. Hos vissa – och med tiden inte få – finns det dock anledning att tala om hur mycket avsevärd och intensiv motions-/idrottsaktivitet kan vara mindre lämplig.

Jag kommer att dela upp ämnet i:

  • Motion/idrott när du redan har förmaksflimmer (periodiskt eller konstant)
  • Motion/idrott som provocerande faktor för att förmaksflimmer

 

 Motion/idrott när du redan har förmaksflimmer:

Det finns inga belägg för att moderat fysisk aktivitet/motion/idrott förvärrar förmaksflimmer – och heller inga belägg för att moderat motion/fysisk aktivitet hos det stora flertalet kan få anfall av förmaksflimmer att sätta igång eller gå över.

Däremot kan moderat fysisk aktivitet/motion/idrott ge personer med förmaksflimmer en bättre fysisk uthållighet, bättre förmåga att klara dagliga uppgifter (socialt, arbetsmässigt, familjemässigt) och bättre upplevd livskvalitet.

Jag kan därför rekommendera att du ser till att röra dig – gärna så att du blir lite svettig – en halvtimme om dagen. En snabb promenad är bra, men naturligtvis även annan fysisk aktivitet.

Utmaningarna vid fysisk aktivitet när man har förmaksflimmer är dels själva flimret, dels den medicin du tar. När du har flimmer kommer det inte så mycket syresatt blod från förmak till hjärtkammare. Det betyder att det inte kommer riktigt lika mycket syre – och därmed energi – till kroppens muskler, organ och hjärna. Du blir därför lättare trött, andfådd och slö. Vissa kan även uppleva en känsla av yrsel i samband med fysisk aktivitet. Dessa besvär är inte farliga eller riskabla, men kan naturligtvis vara irriterande och begränsande. Om du ändå genomför fysiska aktiviteter regelbundet – gärna dagligen – kommer du ändå efter hand att uppleva att din fysiska kapacitet blir bättre, din kondition ökar.

Den medicin du får på grund av ditt förmaksflimmer kan också skapa problem. Särskilt medicin av typen betablockerare (t.ex. metoprololsuccinat eller emconcor/bisoprolol), men även cordarone, verapamil och sotacor/sotalol kan vara problematiska. Det finns flera anledningar till att medicin skapar problem. För det första betyder dessa typer av medicin normalt att din puls – när du inte har dina flimmeranfall – är långsammare än den hade varit utan medicin. För det andra – och ofta viktigare – kommer den pulsökning vi ofta upplever när vi är fysiskt aktiva att vara svagare på grund av medicinen.  Din maximala puls kommer att vara lägre på grund av medicinen. Det betyder att det tar längre tid för dig att få upp pulsen – och du kan inte få upp den lika högt som om du inte hade fått medicinen. Det betyder i praktiken att du kan uppleva att du blir trött för snabbt – surna till i musklerna och bli obehagligt andfådd. Här kan det vara en god idé att öka belastningen (mycket) långsammare än du annars skulle ha gjort och långsammare än du annars tycker skulle vara normalt för dig.

 

 

Motion/idrott som provocerande faktor för att förmaksflimmer:

Det finns en del undersökningar som visar att moderat motion/fysisk aktivitet minskar risken för att få förmaksflimmer. Det finns alltså inga betänkligheter när det gäller moderat motion/fysisk aktivitet – inget att skylla på, alltså.

Däremot finns det mycket som pekar på att särskilt uthållighetssporter medför en ökad risk för förmaksflimmer. Här talar vi inte om en löprunda ett par gånger i veckan. Utan om träning och tävlingar inom särskilt långdistanslopp (maraton, ultralopp), långdistansskidlopp (Vasaloppet, Birkebeinenrennet), Ironman, långdistansrodd och extremcykling. Den ökade risken för förmaksflimmer beror på flera faktorer – kända och okända. Men vi menar åtminstone att faktorer som högre nivå av stresshormoner, ändrad balans i det så kallade autonoma nervsystemet, ökad tryckpåverkan av förmaken och påverkan av själva hjärtkamrarna (idrottshjärta) bidrar till den ökade risken för att utveckla förmaksflimmer. Och till att sätta igång anfall av förmaksflimmer, om du redan har en tendens att få dem. Denna risk måste ju nödvändigtvis för varje enskild person vägas mot den vinst man upplever av att träna mycket och hårt – och tävla på långa distanser.

Ur ren hjärthälsosynpunkt kommer en träningsinsats på hög/intensiv nivå på högst fem timmar i veckan (idealiskt med en till två dagars paus) att vara optimal. Mer än detta medför ökad risk för att utveckla förmaksflimmer och kan även bidra till att du blir mer påverkad av ditt redan befintliga, attackvisa förmaksflimmer än du annars skulle vara.

 

Som den gamla grekiska läkaren och filosofen Hippokrates anses ha sagt för 2 500 år sedan: ”Om vi kunde ge varje individ den rätta mängden näring och fysisk aktivitet – inte för lite och inte för mycket – skulle vi ha funnit den säkraste vägen till god hälsa.” Fortfarande ett klokt och insiktsfullt uttalande, många hundra år senare.

 

 

Stress och förmaksflimmer

Det är välkänt från olika sällsynta, ärftliga hjärtrytmsjukdomar att psykisk och fysisk stress kan utlösa hjärtrytmrubbningar. Sambandet mellan stress och förmaksflimmer har emellertid inte varit fullt så entydigt.

 

Precis som med alkohol kommer jag att dela upp inlägget i 1) Stress som riskfaktor för att utveckla förmaksflimmer och 2) Stress som utlösande faktor om man redan har tendens till återkommande förmaksflimmer.

 

Stress som riskfaktor för förmaksflimmer

Två stora befolkningsundersökningar från USA (Framingham-studierna = systematisk undersökning av hälsa, välmående och sjukdom hos vanliga amerikaner från en by – Framingham – som ligger i närheten av Boston i nordöstra USA) och Sverige (Wold-studien) visar att långvarigt utsättande för stress (mer än 10 år) hör ihop med ökad tendens till förekomst av förmaksflimmer. I en stor undersökning av kvinnor (Women’s Health Study) kan man emellertid inte påvisa något sådant samband bland kvinnor.

Sammanfattningsvis finns det alltså belägg för (åtminstone bland män) ett visst samband mellan mångårig upplevelse av stress och utvecklande av förmaksflimmer.

 

Stress som utlösande faktor för förmaksflimmer

Kan stress vara en faktor som utlöser episoder med förmaksflimmer om du redan har en tendens till förmaksflimmer?

I en nyligen gjord undersökning har man sett på detta samband som prognostiserande hos 95 personer med känt attackvis förmaksflimmer. I undersökningen utförde man regelbunden registrering av hjärtrytmen och samtidig registrering av symtom på stress (ilska, ångest, depression, stress), men även glädje. Denna registrering utfördes dels tidsmässigt i samband med registreringen av hjärtrytmen, dels vid slutet av varje dag. På så sätt kunde man se att en större del än förväntat av episoder med förmaksflimmer hade samband med registrering av stressfaktorer 30 minuter innan anfallet började. Dessutom att kvällen före episoder med förmaksflimmer registrerades fler stressfaktorer än kvällar som följdes av en dag utan förmaksflimmer. Negativa känslor (depression, ångest, ilska och stress) medförde 2 – 5 gångers ökning av risken för en episod med förmaksflimmer. Tvärtemot var glädje kopplat till en minskning på 85 % att riskera få förmaksflimmer Ilska eller stress vid slutet av dagen medförde nästan en fördubbling av risken för episoder med förmaksflimmer dagen efter.

Denna studie är mig veterligen den första som har sett systematiskt på stressfaktorer som utlösande för förmaksflimmer. Studien är dock av så begränsad storlek att resultaten inte till 100 % kan tas som uttryck för ett verkligt samband mellan stress och förmaksflimmer. Å andra sidan tror jag att många av er kan känna igen observationerna. Åtminstone är det min egen erfarenhet från min klinik, att man ofta förbinder dåliga perioder då man upplever mycket förmaksflimmer med samtidig stress – arbetsrelaterad eller annan, men också att bra perioder med inget, eller lite, förmaksflimmer hör ihop med positiva perioder i livet.

 

Varför finns det ett samband mellan stress och förmaksflimmer?

Något entydigt svar kan man inte ge. Men olika observationer spelar förmodligen en roll. Först och främst vet man att negativa känslor som ilska, sorg eller ångest påverkar den del av nervsystemet som vi normalt inte själva har kontroll över, det autonoma nervsystemet. Enkelt beskrivet har det autonoma nervsystemet två komponenter: det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. Påverkan på det autonoma nervsystemet kan medföra att hjärtmuskelcellerna i förmaken blir mer irritabla och lättare både utlöser flimmer och håller det igång. Samtidigt påverkar negativa känslor även utsöndringen av olika hormoner i kroppen, bland annat kortisol och adrenalin/noradrenalin från binjurarna. Dessa hormoner kan också bidra till att göra hjärtmuskelcellerna mer benägna att hamna i flimmer.

 

Kan denna kunskap användas för att minska förekomsten av förmaksflimmer?

Både sambandet mellan negativa känslor och ökad förekomst av förmaksflimmer, och absolut även sambandet mellan glädje/positiva känslor och mindre förekomst av förmaksflimmer är – i min åsikt – mycket intressanta observationer. Det finns ännu inga resultat från större undersökningar där man systematiskt har försökt påverka stresspåslaget med exempelvis yoga, meditation eller akupunktur, och effekten på förmaksflimmer. Det är dock ett enormt intressant område och jag har läst en enskild (ganska bra, men med bara 52 patienter) studie, som har påvisat effekt av ett 3-månaders (två gånger i veckan) yoga-program i form av mindre förmaksflimmer, ökad livskvalitet och lägre nivåer av ångest/depression, jämfört med perioden före yogaträningen.

 

 

Förmaksflimmer och ålder

Förmaksflimmer blir vanligare, ju äldre vi blir. Särskilt blir den vanligare när vi kommer upp i 65- till 70-årsåldern eller äldre. Även om också andra disponerande faktorer blir vanligare med åldern – exempelvis högt blodtryck och typ 2-diabetes – är åldern en fristående, disponerande faktor.

Vi vet inte säkert vad som är orsaken till att förmaksflimmer blir vanligare, ju äldre vi blir. I genomsnitt får vi större tendens till extraslag (felslag eller extrasystoler) och eftersom de är väsentliga när det gäller att utlösa förmaksflimmer kan det spela en roll. Det sker även ändringar i det nervsystem som vi inte själva har kontroll över – det som kallas det autonoma nervsystemet, som kan disponera för flimmer.

Vi räknar med att den ökande genomsnittsåldern är den viktigaste orsaken till att vi kan förvänta oss en 2 – 3-dubbling av antalet personer med förmaksflimmer under de närmaste 20 – 30 åren.

 

Den branta kurvan är genomsnittet för många olika undersökningar. Som du kan se i figuren ökar frekvensen förmaksflimmer mycket kraftigt med åldern. Från under en halv procent i 50-årsåldern till 15 % hos 85-åringar.

© 2020 Rytmedoktor

Tema av Anders NorénUpp ↑