Category“Blodfortyndende medicin”

Hvornår vil jeg anbefale lukning af hjerteøret som alternativ til blodfortyndende medicin?

Der er mange, der har henvendt sig til mig i løbet af de sidste par måneder, siden Lægens Bord i startet af januar havde et indslag, som handlede om lukning af venstre atriums hjerteøre. I udsendelsen blev der lagt op til, at lukning af hjerteøret var en bedre behandling end medicinsk blodfortyndende behandling. Med færre blødninger og færre dødsfald.

Hvad er det med hjerteøret?

Hjerteøret (det kaldes også ”auriklet”) er en struktur i det venstre forkammer, som kan minde om en ”blindtarm”.

Normalt tømmes hjerteøret og venstre forkammer aktivt for blod med hvert hjerteslag. Hvis man har atrieflimren, tømmes venstre forkammer og hjerteøret kun passivt. Det betyder, at blodet vil kunne blive stående i hjerteøret i længere tid – og derfor have tendens til at størkne. Ligesom hvis du får et sår, hvor blodet størkner til en sårskorpe. Så længe det størknede blod forbliver i hjerteøret gør det ingen skade – men hvis det river sig løs, vil det transporteres med blodstrømmen ud af hjertet og desværre ofte op igennem pulsårerne til hjernen og kunne give anledning til en blodprop der. Det vi også kalder for et ”stroke”. Og hvor man kan risikere blivende hjerneskader med lammelser, påvirket evne til at tale og forstå – og også livsfarlige skader.

Trombe (pilen) i venstre forkammers “hjerteøre” (aurikel) 

Man kan minimere denne risiko på to principielt forskellige måder. Enten kan man medicinere med såkaldt ”blodfortyndende medicin”. I virkeligheden et sludret begreb – medicinen påvirker blodets evne til at størkne, men gør sådan set ikke blodet mere ”tyndtflydende”. I dag vil vi oftest anbefale medicin som Xarelto, Eliquis, Pradaxa eller Lixiana. Før disse stoffer blev tilgængelige, anvendte vi mest et stof, der hedder Marevan. Nogle personer, der har fået blodfortyndende medicin i mange år, får fortsat Marevan. Alternativt kan man lukke hjerteøret, så blodet fysisk ikke kan komme hverken til eller fra hjerteøret. Det gør man ofte hos patienter med atrieflimren, som skal hjerteopereres fx på grund af en dårlig hjerteklap. Men man kan også gøre det hos patienter med atrieflimren, som ikke har anden hjertesygdom. Nemlig med placering af en lukke-”dims”, som kan føres ind i hjertet igennem blodkarsystemet fra lysken.

 

Som du kan se, ligner lukke-”dimsen” en lille ”faldskærm”, der placeres i hjerteøret  – og dermed lukker det af. Der findes forskellige udformninger fra forskellige producenter. Behandlingen er relativt enkel og med lav risiko for komplikationer.

Er det ene så bedre end det andet?

Tidligere undersøgelser har vist, at lukning af hjerteøret og den type blodfortyndende medicin, der hedder Marevan, er lige gode. En tendens til lidt flere blodpropper hos de, der fik lukket hjerteøret. Men til gengæld lidt færre alvorlige blødninger. Så – samlet set – fandt man, at lukning af hjerteøret og medicinsk blodfortyndende behandling med Marevan var ligeværdige. De nye typer blodfortyndende medicin er testet overfor det ”gamle” præparat – Marevan. Og her ”vinder” de nye stoffer (men kun ”på point” – altså ingen voldsom stor gevinst) på grund af færre alvorlige blødninger (særligt i hjernen) og den lettere håndtering, da de ikke kræver hyppige blodprøver for at indstille dosis korrekt. Det er baggrunden for, at vi i dag anbefaler at anvende et af de nye stoffer til patienter med atrieflimren, der skal starte behandling med blodfortyndende medicin.

Lukning af hjerteøret er, til gengæld, aldrig testet videnskabeligt overfor de nye typer af blodfortyndende medicin (Xarelto, Eliquis, Pradaxa, Lixiana).

Der er flere undersøgelser i gang, som tester lukning af hjerteøret overfor moderne blodfortyndende medicin. Undersøgelser, der anvender ”lodtrækningsprincip” om man skal have den ene eller den anden behandling. Resultaterne fra disse undersøgelser får vi tidligst i 2024.

I mangel af denne type undersøgelser, har en forskergruppe – med deltagelse af forskere fra blandt andet Aarhus Universitetshospital – set på, hvor ofte der forekommer blodpropper, blødning, død af alle årsager og død af hjerte-/karsygdom blandt en gruppe af patienter, der har fået lukket hjerteøret og sammenlignet med en anden gruppe af patienter, der har fået blodfortyndende medicin. Begge grupper har en størrelse på godt 1000 deltagere. Gruppen, der har fået lukket hjerteøret, er patienter, der er registreret i en database, som et af de firmaer, der fremstiller lukke-”dimser”, har samlet. Og patienterne, der har fået blodfortyndende medicin, er samlet fra to danske registre, landspatientregisteret og register over udskrevne recepter på medicin. Patienterne, der har fået lukket hjerteøret, er således principielt fra hele Verden, mens de patienter, der har fået blodfortyndende medicin, er danske. For at patienterne skal ligne hinanden så meget som muligt, har man forsøgt at have lige store andele med fx forhøjet blodtryk, tidligere blodprop, anden hjerte-/karsygdom, sukkersyge og en række andre faktorer. Og med sammenlignelige køn og aldersprofiler. Studiet er offentliggjort i et stort og anerkendt amerikansk tidsskrift for hjertesygdomme i januar 2021. Når man i studiet sammenligner, hvordan det går i de to grupper af patienter, finder man at der ikke er nogen sikker forskel i forekomst af blodpropper. Til gengæld er forekomsten af alvorlige blødninger næsten halveret i gruppen, der har fået lukket hjerteøret – sammenlignet med de, der har fået medicinsk blodfortyndende behandling. Og risiko for at dø – både af hjerte-/karårsager og i det hele taget – er halveret. Hvis man skal tage dette studie for troende, er der ingen tvivl om, at man burde skifte behandlingsstrategi omgående – så langt flere skulle have lukket hjerteøret og langt færre have blodfortyndende medicin. Problemet er bare, at det kan man ikke – altså, tage studiet for troende. Selvom man har forsøgt at ”matche” de to grupper på en lang række faktorer, ændrer det ikke ved, at de to grupper, som udgangspunkt, formodentligt er væsentligt forskellige på en lang række parametre. Og at de data, der sammenlignes på, meget vel kan være mere eller mindre korrekte i de to grupper. De to behandlinger er ikke testet overfor hinanden i den samme gruppe af patienter, hvor det er tilfældigt (”lodtrækningsprincip”), hvem der får den ene – og hvem der får den anden – behandling. Min egen vurdering er, at den gevinst, som studiet finder ved at lukke hjerteøret, er meget større, end jeg ville forvente. Og at resultatet i studiet afspejler, at der – trods forsøg på at ”matche” deltagerne overfor hinanden – er tale om to forskellige grupper af patienter med forskellig risiko for sygdom og død. Vi må derfor fortsat – tålmodigt – vente på resultaterne fra rigtige lodtrækningsforsøg.

Indtil da er der ikke ændret på, at de patienter, vi vil anbefale lukning af hjerteøret hos, er patienter med atrieflimren, som er i øget risiko for at få blodpropkomplikationer, men:

  • Ikke tåler blodfortyndende medicin fordi risiko for alvorlig blødning er meget stor
  • Har haft alvorlige blødningskomplikationer til behandling med blodfortyndende medicin
  • Har haft blodpropkomplikationer til atrieflimren på trods af, at de allerede fik blodfortyndende medicin

 

Det betyder i praksis, at det er en meget lille del af det samlede antal patienter med atrieflimren og samtidig øget risiko for blodpropkomplikationer, der skal tilbydes lukning af hjerteøret.

Muligvis vil de lodtrækningsforsøg, der aktuelt er i gang – og hvor vi tidligst forventer resultater i 2024 – ændre dette. Det må vi tålmodigt vente på.

Blodfortyndende medicin

Den alvorligste komplikation til atrieflimren er en blodprop i hjernen.

I sjældne tilfælde kan der sætte sig blodpropper i andre organer – for eksempel i hjerte, nyrer, tarm. Blodpropperne stammer fra venstre forkammer (venstre atrium). Og oftest fra en struktur i venstre forkammer, som kaldes for hjerteøret eller auriklet. Når du har atrieflimren, vil blodet ikke tømmes lige så effektivt fra venstre forkammer til venstre hjertekammer, som når du har normal hjerterytme. Blodet vil derfor have tendens til at blive hængende i visse områder af venstre atrium. Når blodet ikke cirkulerer, vil det have tendens til at størkne – ligesom et sår, hvis du har skåret dig. Hvis størknet blod løsner sig fra venstre forkammer, vil det følge blodstrømmen ud i kroppen – og desværre oftest følge blodstrømmen til hjernen hvor det kan sætte sig som en blodprop.

25% af alle blodpropper i hjernen skyldes atrieflimren. Det vil sige, at ca. 3.000 danskere hvert år får en blodprop i hjernen på grund af atrieflimren. Skaderne kan variere meget, men omfatter lammelse, påvirket tale og syn, hukommelse og – i værste fald – død.

Risiko for blodpropper ved atrieflimren kan nedsættes meget væsentligt, hvis du behandles med såkaldt blodfortyndende medicin. Det er en type medicin, som nedsætter blodets størkningsevne. “Bagsiden af medaljen” er, at nedsat størkningsevne kan give øget risiko for blødning. For at sikre, at man ikke risikerer at skade mere end at gavne, er der forskellige faktorer der tages med i overvejelserne om, hvorvidt du vil have gavn af blodfortyndende medicin. Disse faktorer omfatter alder, forhøjet blodtryk, sukkersyge, anden hjertesygdom, anden hjerte/kar-sygdom, tidligere blodprop og køn. Man kan kategorisere disse faktorer i en model, der giver en statistisk forudsigelse om risiko for at få en blodprop, når man har atrieflimren (gælder både ved konstant og ved anfaldsvis atrieflimren). På grund af de forskellige komponenter, der indgår i modellen, kaldes det “CHADS-VASC-score”:

C = Hjertesvigt/nedsat tømning af venstre pumpekammer (Congetive heart failure)

H = Forhøjet blodtryk (Hypertension”)

A = Alder (ældre end 65 år; ældre end 75 år)

D = Diabetes/Sukkersyge

S = Tidligere blodprop i hjernen (Stroke”)

Va = anden hjerte-kar-sygdom (Vaskulær sygdom”)

Sc = kvindeligt køn (Sex Category”)

Èt point kan oversættes til en årlig risiko for en blodpropkomplikation til atrieflimren på 1,3% og 9 point til en årlig risiko på 15,2%. Kvindekøn alene “tæller ikke”, hvis der ikke er andre risikofaktorer til stede.

Eksempel

70-årig kvinde med atrieflimren og samtidig forhøjet blodtryk og diabetes 2. CHADS-VASC score på 1,5 (alder) + 1 (kvindekøn) + 1 (forhøjet blodtryk) + 1 (diabetes 2), eller i alt 4,5. Dette kan “oversættes” til en årlig risiko for en blodprop (som oftest i hjernen) på cirka 6%. Svarende til én ud af 16.

Der findes forskellige former for blodfortyndende medicin. Fælles for dem alle er, at de hæmmer dannelse af bestemte størkningsfaktorer i vores lever.

K-vitamin er en nødvendighed for dannelsen af nogle af disse størkningsfaktorer. I mange år har vi derfor anvendt medicin, som modvirker K-vitamins effekt i leveren. Det mest anvendte af disse stoffer er Marevan. Effekten af marevan måles med regelmæssige blodprøver. Det er muligt at lære, hvordan man selv styrer kontrol og dosering af Marevan. Man måler en værdi, der hedder INR. Det rette interval for INR er mellem 2 og 3. Hvis tallet er for lavt (under 2), virker medicinen ikke tilstrækkeligt effektivt. Hvis tallet er for højt (over 3), er der øget risiko for blødning. Effekten af marevan er afhængig af mange faktorer – bl.a. kostemner med højt indhold af K-vitamin (for eksempel kål og visse andre grønsager) og alkohol.

Inden for de sidste 5-6 år er der kommet nye blodfortyndende typer af medicin på markedet. Det drejer sig om Xarelto, Pradaxa, Lixiana og Eliquis. Og flere er på vej. Fælles for de fire stoffer er, at de er testet i forhold til Marevan. De beskytter ligeså godt mod blodpropper som Marevan. Og måske giver de lidt mindre risiko for hjerneblødning end Marevan. Man skal tage en fast dosis – det vil sige, at man ikke skal have taget kontrolblodprøver (INR) for at justere dosis. Og at effekten ikke er påvirkelig af mad og drikke.

Mange læger vil foretrække ét af de fire nye stoffer, når de skal starte blodfortyndende behandling.   Dog skal man fortsætte med marevan, hvis man har fået skiftet en hjerteklap til en “mekanisk” hjerteklap.

Er man i behandling med Marevan, og ikke har problemer med dette, behøver man ikke at skifte.

© 2021 Rytmedoktor

Theme by Anders NorénUp ↑