CategoryUncategorized

Podcast “Når Blodproppen Rammer”

 

Mange danskere lever med hjerteflimmer uden at vide det. Men når blodproppen først rammer, kan konsekvenserne være store. Fra handicap som talebesvær og lammelse til problemer med hukommelsen og åndenød. Men hvorfor kaldes sygdommen for hjerteflimmer, når blodproppen ofte opstår i hjernen? Og hvilke symptomer skal man være særligt opmærksom på? Det kan du få svar på i denne episode af ’Når Blodproppen Rammer’:

https://www.listennotes.com/podcasts/når-blodproppen/hjerteflimmer-5nC_I7FWz-U/

East studiet

Studiet omfatter næsten 2.800 patienter, som enten fik vanlig behandling af deres atrieflimren (blodfortyndende medicin og medicin for at bremse pulsen – typisk “betablokker” eller “calciumblokker”eller fik en behandling – udover blodfortyndende medicin – med henblik på at genoprette og vedligeholde normal hjerterytme (“sinusrytme”). For at indgå i undersøgelsen, skulle patienterne have en relativ høj risiko for at få blodpropkomplikation, enten på grund af alder, forhøjet blodtryk, tidligere blodprop, anden hjerte-/karsygdom eller andet. Derudover måtte patienterne ikke have haft atrieflimren (konstant eller periodisk) i mere end et år.

Det primære mål for studiet var at undersøge, om der var forskel i forekomst af død af hjerte-/kar årsager eller blodprop i hjernen (“stroke”) imellem de to grupper.

Studiet viser, at patienter, der har haft atrieflimren (konstant eller periodisk) i mindre end et år, klarer sig bedre, hvis man forsøger at fastholde normal hjerterytme end hvis man behandler på “traditionel vis”. Begge grupper af patienter blev, i lige høj grad, behandlet med blodfortyndende medicin. I gruppen af patienter, hvor man forsøgte at fastholde normal hjerterytme, fik 80% (8 ud af 10) medicinsk behandling og 20% (2 ud af 10) fik foretaget ablationsbehandling. Denne behandlingsstrategi kaldes for “rytmekontrol”. I gruppen, hvor man behandlede på “traditionel vis”, fik de fleste medicin af typen “betablokker” eller “calciumblokker”. Begge disse medicingrupper har meget ringe effekt i forhold til at genoprette normal “sinusrytme”, men virker primært ved at bremse den hurtige overledning af impulser fra forkamre til hjertekamre, når man har atrieflimren. Denne behandlingsstrategi kaldes for “frekvenskontrol”.

Efter godt 5 års opfølgning blev studiet stoppet før tid, fordi forskellen mellem grupperne blev så stor, at det ikke var rimeligt at fortsætte. I gruppen, der fik “rytmekontrollerende behandling” (rytmeregulerende medicin – fx Flecainid, Multaq eller Cordarone – eller ablation) var der 20% færre, der døde på grund af hjerte-/karsygdom eller fik blodprop i hjernen (“stroke”). Og forskellen mellem de to grupper blev større og større med tiden.

Forskellen var til stede uanset om der var tale om periodisk (“paroksystisk”) eller konstant (“persisterende”) atrieflimren. Uanset om man var kvinde eller mand. Uanset om man var overvægtig eller ej. Og uanset en masse andre faktorer.

Mine kommentarer og vurdering:

Siden en stor amerikansk undersøgelse (“Affirm”) – sammen med et par mindre europæiske undersøgelser – i starten af 0’erne viste, at det ikke var bedre at tilstræbe normal hjerterytme (“Rytmekontrol”) end at sørge for, at hjerterytmen – trods atrieflimren – ikke blev for hurtig (“Frekvenskontrol”), har behandlingsmålet været at mindske ubehaget ved atrieflimren mest muligt. Og dette har, hos de fleste, betydet, at behandlingen først og fremmest har været med sigte på at hjerterytmen (pulsen) ikke skulle være for hurtig – hverken i hvile eller under aktivitet. Det vi kalder for “Frekvenskontrol”. Og kun, hvis man ikke kan opnå tilstrækkelig god symptomlindring, gå videre til en behandlingspraksis, hvor man forsøger at genoprette og fastholde normal hjerterytme (“sinusrytme”). Det vi kalder for “Rytmekontrol”. Og – uanset den ene eller den anden strategi – at huske overvejelse om nødvendigheden af blodfortyndende medicin. Det vil sige, at “hovedhjørnestenen” i behandling af atrieflimren har været blodfortyndende medicin og medicin, som bremser impulsledningen mellem forkamre og hjertekamre – “Frekvenskontrol”. Og kun, når dette ikke har givet tilstrækkelig symptomlindring, at gå videre med medicin eller ablation for at få den normale hjerterytme genoprettet og fastholdt.

Det nye “East Studie” viser, at – hos personer, der ikke har haft problemer med atrieflimren længere end højst et år – kan man redde liv og førlighed ved at genoprette og fastholde normal hjerterytme (“sinusrytme”). Studiet viser, at risiko for død af hjerte-/kar årsager eller risiko for at få blodprop i hjernen (“stroke”) reduceres med en femtedel (20%), hvis man giver en behandling, der har som mål at genoprette og fastholde normal hjerterytme.

Når jeg læser beskrivelsen af studiet og resultaterne i det højt estimerede tidsskrift “New England Journal of Medicin”, virker det som et velgennemført og solidt studie. Med meget robuste resultater, forstået på den måde, at forskellen i resultaterne er tilstede i alle relevante undergrupper af patienter (mænd/kvinder, yngre/ældre, blodtryksforhøjelse/normalt blodtryk og så videre). Og med en patientsammensætning, som er typisk i den daglige praksis.

Jeg mener, der er to oplagte konsekvenser af studiet:

  • Vi bør blive endnu bedre til at opdage atrieflimren tidligt.
  • Rytmeregulerende medicin (som, for eksempel, Flecainid eller Multaq) eller ablation bør have en mere fremtrædende plads i behandlingen af atrieflimren.

Atrieflimren

Atrieflimren er den mest almindelige rytmeforstyrrelse, vi kender til. Den rammer 25% af os i løbet af livet. Cirka 3% – fra vugge til grav – har atrieflimren, svarende til godt 150.000 danskere. Atrieflimren kan optræde episodisk – kaldes så for “paroxystisk atrieflimren“. Eller den kan være konstant til stede – kaldes så for “persisterende eller permanent atrieflimren“. Når du har atrieflimren, er den almindelige styring af hjertets puls sat ud af drift. I stedet for en regelmæssig impulsdannelse fra sinusknuden (=sinusrytme), vil der være et kaotisk virvar af impulser i hjertets forkamre (=atrier – og deraf “atrieflimren”). Et vekslende antal af disse impulser vil ledes fra forkamrene og ned til hjertekamrene. Det betyder, at pulsen bliver helt uregelmæssig – og ofte hurtigere, end den ellers ville have været. Nogle gange meget hurtigere. Heldigvis vil AV-knuden kun tillade et begrænset antal af flimmer-impulserne at bevæge sig ned i hjertekamrene. Hvis ikke vi havde denne bremsende effekt af AV-knuden, ville vi sandsynligvis dø første gang vi får atrieflimren.

Mens der er atrieflimren, vil hjertets pumpefunktion fungere ueffektivt. Det vil sige, at der kommer mindre energi ud til kroppen, end normalt. Det vil du typisk mærke som en øget tendens til at blive forpustet. Og at du hurtigere bliver træt. Nogle mærker også den urolige hjerterytme. Der er ikke ualmindeligt, at man ofte skal af med vandet, mens atrieflimren står på. Mange mærker også nedsat koncentrationsevne, mens de har atrieflimren.

Nyt om vægt og atrieflimren

Jeg har tidligere skrevet om sammenhængen mellem overvægt og atrieflimren. Der er kommet flere nye undersøgelser, der har set på denne sammenhæng.

Jeg vil dele opslaget op i tre afsnit – 1) Hvad er sammenhængen mellem overvægt og atrieflimren; 2) Får jeg mindre atrieflimren, hvis jeg taber mig, og 3) hvordan påvirker vægttab udviklingen i atrieflimren.

Der er mange undersøgelser, der har vist at jo større overvægt, desto større risiko for atrieflimren. En større undersøgelse fra australske forskere viser, at risiko for atrieflimren stiger med 8% for hvert BMI-point over 27. Du regner dit BMI ud ved at dele din vægt med din højde (i meter) to gange: Du er 1,75 m (altså 175 cm) høj og vejer 86 kg – det giver 86 divideret med 1,75 = 49. Herefter dividerer du 49 med 1,75 = 28. Det giver altså et body-mass index (BMI) på 28. Du kan let finde en app på din mobil

Sammenhæng mellem overvægt og atrieflimren

 

 

Hvad betyder forskellene?

Jeg havde en patient for kort tid siden, der spurgte til, hvor meget det betyder med de forskelle, der er i måden vi behandler atrieflimren på fra sygehus til sygehus. Og specielt i forhold til ablationsbehandling. Hun havde været til et foredrag i Hjerteforeningen, hvor foredragsholderen – som tidligere havde været sygeplejerske på et af universitetscentrene – gav udtryk for, at bestemte måder at gøre tingene på var bedre end andre. Dette på en måde, der havde fået min patient til at undre sig over, om der var steder, der gjorde tingene på en klart bedre måde end, hvordan det blev gjort på andre steder.

Jeg har tidligere skrevet et indlæg om, “Hvem er den bedste til at behandle atrieflimren”. Dengang konkluderede jeg, at vi – i Danmark – heldigvis generelt er gode til dette. Og at der – i Danmark – ikke er grund til at tro, at nogen er specielt bedre end andre.

Det ændrer jo ikke ved, at vi ikke gør alt på helt samme måde. At der er forskelle “i detaljen” fra sted til sted – og fra operatør til operatør.

Af forskelligheder kan jeg nævne:

Fuld bedøvelse eller rus?

Flere steder i Danmark anvendes rutinemæssigt fuld bedøvelse ved ablationsbehandling for atrieflimren. Andre steder foregår operationen i en såkaldt “rus”. Det vil sige, at man som patient ikke er længere væk, end at man selv kan trække vejret – og man kan også give sin mening til kende, hvis der er behov for dette. Der findes ingen undersøgelser, der viser, om det ene er bedre end det andet. Min egen erfaring (jeg anvender fortrinsvis “rus”) er, at – på den måde jeg griber det an  – “rus” er fuldt ud lige så godt og acceptabelt som en fuld bedøvelse. Og så tror jeg selv på, at nogle – heldigvis meget sjældne – komplikationer kan undgås, hvis man ikke bedøver fuldt. Det er der ikke stærke videnskabelige holdepunkter for, men det er dog en mening, jeg deler med mange internationale kolleger. Det vil sige, at jeg og min patient får alle fordelene fra den fulde bedøvelse (let at ligge stille, trække vejret roligt og være godt smertedækket), men undgår de mulige ulemper ved den fulde bedøvelse (større mængder bedøvelsesmidler med efterfølgende kvalme og opkastning og – måske – lidt større risiko for komplikationer). Men det er også helt i orden med mig, hvis man som patient ønsker sig fuldt bedøvet. Så følger jeg dette ønske uden betænkeligheder.

Rutinemæssig CT-scanning af hjertet inden operationen?

Nogle steder i Danmark får alle patienter foretaget CT-scanning af hjertet inden ablationsbehandling for atrieflimren. Andre steder ikke. Jeg anvender ikke selv rutinemæssig CT-scanning. Kun, hvis der er mistanke om anatomiske afvigelser. For eksempel ved visse former for medfødt hjertelidelse. Fordelen ved rutinemæssig CT-scanning er, at man så har en billeddannelse af hjertet inden man starter med at indføre instrumenter. Dette kan naturligvis være en fordel. Min egen erfaring er imidlertid, at den billeddannelse vi får under operationen – ved hjælp af de avancerede tre-dimensionale kortlægningsteknologier alle centre i Danmark benytter sig af, bliver lige så præcis, som hvis jeg havde haft en CT-scanning på forhånd. Og specielt i takt med, at vi har lavet så mange behandlinger, som tilfældet er, er mit eget behov for rutinemæssig CT-scanning faldet. Der findes ingen undersøgelser, der kan påvise at man får bedre resultater eller større sikkerhed ved, rutinemæssigt, at foretage CT-scanning af hjertet forud for ablationsbehandling. Et argument kan være, at man så også “screener” for andre hjertelidelser. Dette er dog ikke en praksis, vi, som hjertelæger, i øvrigt anbefaler – med mindre der er en begrundet mistanke om anden hjertesygdom. En “bagside” af medaljen til rutinemæssig anvendelse af CT-scanning af hjertet forud for ablationsbehandling er, at den samlede stråledosis fra røntgenstråler kan være større, hvis man både udsættes for stråledosis fra CT-scanning og for stråledosis under selve ablationsbehandlingen.

Der er sikkert også andre, mindre, forskelle på måden, vi i praksis udfører ablationsbehandling på. Sammenfattende er der ingen holdepunkter, hverken nationalt eller internationalt, for at det ene er bedre end det andet. Jeg mener ikke, at konsekvensen af dette skal være, at vi så bør gøre det hele på samme måde, uanset om vi taler om sygehus x eller sygehus y. Tværtimod er jeg af den faste overbevisning, at man må finde den metode og metodik, der – i egne hænder – giver de bedste og sikreste resultater. Men også respektere, at forskelle i metode og metodik ikke er et udtryk for “bedre eller dårligere” måder at gøre tingene på – men kun er et udtryk for at den opsætning, der fungerer bedst ét sted, ikke nødvendigvis er den bedste for alle steder. At der skal være plads til forskelle i måden at gribe tingene an på, når vi bare sørger for at dokumentere, at det hele foregår på bedste vis.

Skulle det så på sigt vise sig, at resultaterne – både hvad angår succes og risiko – adskiller sig klart, er det naturligvis helt nødvendigt at optimere arbejdsgangene i forhold til det (eller de) steder, der “performer” bedst. Dertil har vi i Danmark heldigvis en nationalt dækkende kvalitetsdatabase for denne type behandlinger. Så vi kan sikre, at det er reelle forskelle, der er drivende i udviklingen og forbedringen af behandlingerne og ikke bare en tro på “at vi gør det på den bedste måde” – underforstået “bedre end andre”. Og at vi i øvrigt respekterer hinanden for, at der kan være forskellige – men lige gode – måder at gøre tingene på.

“Hjertesvigt” – nedsat pumpekraft

“Hjertesvigt” – eller nedsat pumpekraft – kan være på grund af atrieflimren. Nemlig hvis dit hjerte i lang tid har kørt med en ureguleret høj puls under atrieflimren. Heldigvis vil pumpekraften normalt bedres – og oftest blive normal – når pulsen bliver sat ned. Enten med pulsregulerende medicin eller ved at du får genoprettet den normale hjerterytme.

Men “Hjertesvigt” – som man for eksempel kan se efter en blodprop i hjertet – kan også være årsag til atrieflimren. Hvis “Hjertesvigt” er det primære – og atrieflimren derfor er en følge til den nedsatte pumpekraft og den belastningen det giver på kredsløbet og hjertet – vil det ofte forbedre både hjertefunktion og velvære, hvis man kan få hjerterytmen normaliseret. Der er flere studier, der har vist, at man ikke bare lever bedre – men også længere – hvis man, som “Hjertesvigtpatient” får behandlet sin atrieflimren og genoprettet normal hjerterytme med ablation.

Forhøjet stofskifte

Ved forhøjet stofskifte produceres der for meget stofskiftehormon i “skjoldbruskkirtlen”. “Skjoldbruskkirtlen” sidder foran på halsen. Nogle gange vil den være forstørret eller øm, hvis man har forhøjet stofskifte. En forstørret skjoldbruskkirtel kaldes også for “Struma”. Forhøjet stofskifte kan medføre atrieflimren.

Andre symptomer er “indre uro”, vægttab, svedtendens, følelse af “stress” i kroppen, løs afføring/diarré. Man kan måle stofskiftet med en blodprøve. Hvis stofskiftet er forhøjet, vil man gå videre med forskellige undersøgelser for at fastlægge årsagen. Forhøjet stofskifte kan behandles med medicin. Nogle gange vælger man at behandle skjoldbruskkirtlen med et radioaktivt stof og i sjældne tilfælde vil man behandle kirurgisk.

Sukkersyge (“Diabetes”)

Sukkersyge er desværre en almindelig og tiltagende hyppig tilstand. Man opdeler sukkersyge i “Type 1” og “Type 2”. “Type 1” sukkersyge opstår fordi kroppen ikke kan producere tilstrækkelige mængder af insulin, som er et hormon der styrer omsætningen af sukker i kroppens celler. “Type 2” sukkersyge opstår fordi kroppens celler bliver “ufølsomme” for insulin. Det er specielt “Type 2” sukkersyge, der bliver hyppigere. “Type 2” sukkersyge er ofte ledsaget af overvægt og forhøjet blodtryk.

Sukkersyge – uanset type – belaster blodkarrene i kroppen og kan medføre skader og nedsat funktion af både øjne, nyrer, hjerte og hjerne. Personer med atrieflimren, der også har sukkersyge, har større risiko for blodpropkomplikationer til deres atrieflimren.

Sukkersyge behandles med en blanding af livsstilsændringer (vægttab – specielt ved “Type 2”, kostændringer og øget motion) og blodsukkerregulerende medicin.

Kronisk obstruktiv lungesygdom – “KOL”

Kronisk lungesygdom medfører ofte øget tryk i lungekredsløbet. Og kan derfor belaste hjertet. Den hyppigste kroniske lungesygdom er “KOL”. Personer med “KOL” får oftere atrieflimren end personer uden lungesygdom.

Hvis man både har “KOL” og atrieflimren (periodisk eller konstant) er det særligt vigtigt at få så god og stabil kontrol over lungesygdommen som overhovedet muligt. Så man kan begrænse brug af inhalationsmedicin, der “stresser” hjertet – som, for eksempel, Ventoline og Bricanyl. Stort forbrug af disse typer af inhalationsmedicin kan medvirke til at fremprovokere atrieflimren.

Mål med behandling af atrieflimren

Der er tre hovedformål med behandling af atrieflimren:

  • Mindske symptomerne/generne ved atrieflimren
  • Mindske risiko for blodpropkomplikation
  • Mindske risiko for udvikling af “Hjertesvigt”

Det primære mål med behandling af atrieflimren er ikke nødvendigvis at få hjertet til at slå normalt – det vi kalder for “Sinusrytme”. Det vil nok være overraskende for mange, men det er ikke alle, der har påvirket livskvalitet og nedsat fysisk kapacitet på grund af atrieflimren. Det absolut vigtigste i behandlingen af atrieflimren er at beskytte mod komplikationer i form af blodpropper eller udvikling af hjertesvigt.

Sammen med din læge kan du få hold på, hvor stor din risiko er for at få en blodprop som komplikation til din atrieflimren. Hvis din risiko for blodprop er forhøjet, vil det oftest være relevant at anbefale såkaldt “blodfortyndende” medicin. Det er en type medicin, der nedsætter blodet evne til at størkne. Og dermed gør risikoen for at få en blodprop væsentligt mindre.

Mange personer med atrieflimren vil have behov for medicin, der dæmper pulsen. Dette vil både kunne medføre, at man får bedret livskvalitet og øget fysisk aktivitet, men også, at man forebygger at atrieflimren kan være med til at svække hjertets pumpekraft.

Nogle personer vil få medicin for at holde hjerterytmen i normal rytme. Og nogle vil blive anbefalet “ablationsbehandling”, hvor man ved en operation kan fjerne de områder i hjertet, der fremprovokerer atrieflimren.

Det er vigtigt at undersøge, om der er andre forhold, der er medvirkende til, at du har fået atrieflimren. Det kan være forhøjet blodtryk eller forhøjet stofskifte. Det er naturligvis vigtigt at få behandlet eventuelle provokerende faktorer. Det kan også være hensigtsmæssigt at tabe dig, hvis du er væsentligt overvægtig. Og måske holde igen med alkohol.

For at undersøge, om hjertet i øvrigt fejler noget, vil det ofte være nødvendigt at henvise dig til en undersøgelse hos en hjertelæge, hvor man laver en ultralydsscanning af dit hjerte – det hedder en “ekkokardiografi”. På den måde kan hjertelægen bedømme, om der er noget galt med hjerteklapper eller om der er påvirket pumpekraft.

Det er således vigtigt, at finde den rigtige behandling til dig. Der er ikke en behandling, der passer alle. Derimod er det vigtigt at foretage en grundig og individuel vurdering, så din læge – sammen med dig – kan lægge den bedst mulige plan for at du kan få det bedste liv, på trods af din atrieflimren. Det er også vigtigt, at du – sammen med din læge – har en plan for opfølgning. Du har ikke det samme hjerte om 10 år, som du har i dag. Og din risiko for blodpropkomplikationer vil også ændre sig over tid.

© 2020 Rytmedoktor

Theme by Anders NorénUp ↑