Rytmedoktor

På Hjerteforeningens hjemmeside er der et opslag om et dansk-amerikansk studie, der konkluderer, at atrieflimren tager færre år af din livsforventning i dag end for år tilbage.

Det kommer nok som en overraskelse for mange, at atrieflimren overhovedet er forbundet med en forventning om et nedsat antal leveår. Ofte vil man, som patient med atrieflimren, af sundhedspersonalet – læger og sygeplejersker – få at vide, at atrieflimren nok kan være generende. Men – hvis man ellers husker blodfortyndende medicin – “er det ikke noget, man dør af”. Vi har imidlertid i mange år vidst, at patienter med atrieflimren statistisk set har en cirka dobbelt så høj dødelighed som – i øvrigt sammenlignelige – personer uden atrieflimren.

Det aktuelle studie har undersøgt dødeligheden blandt personer med nydiagnostiseret atrieflimren og sammenlignet med dødeligheden blandt personer uden atrieflimren. Og i øvrigt sammenlignelige, hvad angår køn, alder, andre sygdomme (fx forhøjet blodtryk, diabetes m.m.). De undersøgte personer kommer fra en by i nærheden af Boston (Framingham), hvor man igennem 50 år har lavet omfattende befolkningsundersøgelser af helbred, sygdom og forebyggelse. I det aktuelle studie har man set på dødeligheden i tre tidsintervaller, 1972-1985, 1986-2000 og 2001-2015. Når man gør alt, hvad man statistisk kan gøre, for at få grupperne til at ligne hinanden mest muligt – bortset fra, at den ene gruppe har atrieflimren og den anden gruppe ikke – viser studiet, at der i alle tre tidsperioder er større risiko for at dø i gruppen med atrieflimren end i gruppen uden. Den relative forskel ændrer sig ikke sikkert over tid, men ligger omkring et gennemsnit på 1,7 i alle tre perioder. Det vil sige, at der er 70% større risiko for at dø, hvis man har atrieflimren end hvis man ikke har. Tæt på den fordobling (relativ forskel på 2, svarende til 100% større risiko), man har fundet i tidligere studier. Man har også beregnet det antal år, atrieflimren “stjæler” af ens liv – sammenlignet med, hvis man ikke havde fået atrieflimren. Dette antal år ændrer sig fra 2,9 år i den første tidsperiode til cirka 2 år i den midterste og i den seneste tidsperiode. Der ses altså ikke nogen sikker ændring fra perioden 1986-2000 til perioden 2001-2015.

Den mest ærlige konklusion på studiet er, at atrieflimren – såvel tidligere som nu – er en alvorlig lidelse, der medfører øget dødelighed. Der er måske sket en mindre reduktion i det antal år, man kan forvente, at atrieflimren forkorter livet. Men denne reduktion kan også sagtens afspejle andre ændringer over tid. Studiet kan ikke påvise specifikke årsager til, hvordan ændret behandling af atrieflimren kan forklare dette. Øget anvendelse af blodfortyndende medicin kan dog være en del af forklaringen.

Det har været til stor frustration for hjertelæger, der interesserer sig for behandling af atrieflimren, at vi ikke har kunnet påvise, at behandling – ud over blodfortyndende medicin – bedrer prognosen for patienter med atrieflimren. Inden for de sidste år er der dog kommet flere undersøgelser, der samstemmende viser, at patienter med både atrieflimren og nedsat pumpekraft af hjertet (“hjertesvigtsygdom”) lever længere, hvis man forsøger at genskabe og opretholde normal hjerterytme med ablationsbehandling. Og, som jeg skrev om for nyligt http://rytmedoktor.dk/east-studiet/, har et helt nyt studie – “EAST-studiet” – vist, at behandling (medicinsk eller ablation), som tilstræber at genskabe og opretholde normal hjerterytme, reducerer risiko for at dø af hjerte-/karsygdom eller at få blodprop i hjernen (“Stroke”).

Det er sandsynligt, at en øget indsats i forhold til at diagnostisere atrieflimren tidligt – og behandle aktivt med blodfortyndende medicin og øget fokus på at genskabe og opretholde normal hjerterytme (“Sinusrytme”) – kan reducere den livsforkortende effekt af atrieflimren. Og forhåbentligt i en grad, der kan fjerne den overrisiko for at dø af – og få komplikationer til – atrieflimren, som vi desværre stadig kan konstatere er reel.

Peter Steen

Rytmedoktor
Igennem mere end 20 år har jeg først og fremmest interesseret mig for sygdomme og tilstande, der påvirker hjertets rytme eller puls. Jeg har uddannet mig i Hamborg og på Skejby Sygehus. Jeg er nu klinikchef på Hjertecenter Mølholm og har tidligere været overlæge på Skejby Sygehus og på Hjertecenter Varde. Jeg har specielt interesseret mig for atrieflimren (også kaldet “hjerteflimren” eller “forkammerflimren”. I forbindelse med mine mange kontakter til patienter med disse problemer, har jeg oplevet at det er et stort behov for et sted, hvor man kan finde let tilgængelig – men alligevel grundig – information om hjerterytmeforstyrrelser, og hvad dertil hører. Dette er baggrunden for, at jeg har oprettet denne blog “Rytmedoktor”.

Studiet omfatter næsten 2.800 patienter, som enten fik vanlig behandling af deres atrieflimren (blodfortyndende medicin og medicin for at bremse pulsen – typisk “betablokker” eller “calciumblokker”) eller fik en behandling – udover blodfortyndende medicin – med henblik på at genoprette og vedligeholde normal hjerterytme (“sinusrytme”). For at indgå i undersøgelsen, skulle patienterne have en relativ høj risiko for at få blodpropkomplikation, enten på grund af alder, forhøjet blodtryk, tidligere blodprop, anden hjerte-/karsygdom eller andet. Derudover måtte patienterne ikke have haft atrieflimren (konstant eller periodisk) i mere end et år.

Det primære mål for studiet var at undersøge, om der var forskel i forekomst af død af hjerte-/kar årsager eller blodprop i hjernen (“stroke”) imellem de to grupper.

Studiet viser, at patienter, der har haft atrieflimren (konstant eller periodisk) i mindre end et år, klarer sig bedre, hvis man forsøger at fastholde normal hjerterytme end hvis man behandler på “traditionel vis”. Begge grupper af patienter blev, i lige høj grad, behandlet med blodfortyndende medicin. I gruppen af patienter, hvor man forsøgte at fastholde normal hjerterytme, fik 80% (8 ud af 10) medicinsk behandling og 20% (2 ud af 10) fik foretaget ablationsbehandling. Denne behandlingsstrategi kaldes for “rytmekontrol”. I gruppen, hvor man behandlede på “traditionel vis”, fik de fleste medicin af typen “betablokker” eller “calciumblokker”. Begge disse medicingrupper har meget ringe effekt i forhold til at genoprette normal “sinusrytme”, men virker primært ved at bremse den hurtige overledning af impulser fra forkamre til hjertekamre, når man har atrieflimren. Denne behandlingsstrategi kaldes for “frekvenskontrol”.

Efter godt 5 års opfølgning blev studiet stoppet før tid, fordi forskellen mellem grupperne blev så stor, at det ikke var rimeligt at fortsætte. I gruppen, der fik “rytmekontrollerende behandling” (rytmeregulerende medicin – fx Flecainid, Multaq eller Cordarone – eller ablation) var der 20% færre, der døde på grund af hjerte-/karsygdom eller fik blodprop i hjernen (“stroke”). Og forskellen mellem de to grupper blev større og større med tiden.

Forskellen var til stede uanset om der var tale om periodisk (“paroksystisk”) eller konstant (“persisterende”) atrieflimren. Uanset om man var kvinde eller mand. Uanset om man var overvægtig eller ej. Og uanset en masse andre faktorer.

Mine kommentarer og vurdering:

Siden en stor amerikansk undersøgelse (“Affirm”) – sammen med et par mindre europæiske undersøgelser – i starten af 0’erne viste, at det ikke var bedre at tilstræbe normal hjerterytme (“Rytmekontrol”) end at sørge for, at hjerterytmen – trods atrieflimren – ikke blev for hurtig (“Frekvenskontrol”), har behandlingsmålet været at mindske ubehaget ved atrieflimren mest muligt. Og dette har, hos de fleste, betydet, at behandlingen først og fremmest har været med sigte på at hjerterytmen (pulsen) ikke skulle være for hurtig – hverken i hvile eller under aktivitet. Det vi kalder for “Frekvenskontrol”. Og kun, hvis man ikke kan opnå tilstrækkelig god symptomlindring, gå videre til en behandlingspraksis, hvor man forsøger at genoprette og fastholde normal hjerterytme (“sinusrytme”). Det vi kalder for “Rytmekontrol”. Og – uanset den ene eller den anden strategi – at huske overvejelse om nødvendigheden af blodfortyndende medicin. Det vil sige, at “hovedhjørnestenen” i behandling af atrieflimren har været blodfortyndende medicin og medicin, som bremser impulsledningen mellem forkamre og hjertekamre – “Frekvenskontrol”. Og kun, når dette ikke har givet tilstrækkelig symptomlindring, at gå videre med medicin eller ablation for at få den normale hjerterytme genoprettet og fastholdt.

Det nye “East Studie” viser, at – hos personer, der ikke har haft problemer med atrieflimren længere end højst et år – kan man redde liv og førlighed ved at genoprette og fastholde normal hjerterytme (“sinusrytme”). Studiet viser, at risiko for død af hjerte-/kar årsager eller risiko for at få blodprop i hjernen (“stroke”) reduceres med en femtedel (20%), hvis man giver en behandling, der har som mål at genoprette og fastholde normal hjerterytme.

Når jeg læser beskrivelsen af studiet og resultaterne i det højt estimerede tidsskrift “New England Journal of Medicin”, virker det som et velgennemført og solidt studie. Med meget robuste resultater, forstået på den måde, at forskellen i resultaterne er tilstede i alle relevante undergrupper af patienter (mænd/kvinder, yngre/ældre, blodtryksforhøjelse/normalt blodtryk og så videre). Og med en patientsammensætning, som er typisk i den daglige praksis.

Jeg mener, der er to oplagte konsekvenser af studiet:

• Vi bør blive endnu bedre til at opdage atrieflimren tidligt.
• Rytmeregulerende medicin (som, for eksempel, Flecainid eller Multaq) eller ablation bør have en mere fremtrædende plads i behandlingen af atrieflimren.

Peter Steen

Rytmedoktor
Igennem mere end 20 år har jeg først og fremmest interesseret mig for sygdomme og tilstande, der påvirker hjertets rytme eller puls. Jeg har uddannet mig i Hamborg og på Skejby Sygehus. Jeg er nu klinikchef på Hjertecenter Mølholm og har tidligere været overlæge på Skejby Sygehus og på Hjertecenter Varde. Jeg har specielt interesseret mig for atrieflimren (også kaldet “hjerteflimren” eller “forkammerflimren”. I forbindelse med mine mange kontakter til patienter med disse problemer, har jeg oplevet at det er et stort behov for et sted, hvor man kan finde let tilgængelig – men alligevel grundig – information om hjerterytmeforstyrrelser, og hvad dertil hører. Dette er baggrunden for, at jeg har oprettet denne blog “Rytmedoktor”.

Den 6. juni 2020 mødtes “Rytmeholdet” for første gang i Bødkerhuset i sydvestjyske Tistrup. “Rytmeholdet” er født på initiativ af Jørn Lund – den gamle amatørrytter, der – sammen med Jørgen Emil Hansen, Verner Blaudzun og Gert Frank – vandt bronze ved OL i 1976 i Montreal og vandt sølv – sammen med Jørgen Emil Hansen, Leif Mortensen og Mogens Frey – ved VM i 1969. Begge gange i 100 km holdløb på landevej.

Jørn Lund (i midten med cykel) har selv haft atrieflimren og blevet behandlet med ablation (“brænding”/”varmebehandling”). Efter en overstået stofskiftepåvirkning, som en bivirkning til medicinsk behandling med cordarone, er han nu igen klar til at indtage landevejene på racercyklen.

“Rytmeholdet”: et cykelhold, der vil være ambassadør for, at man kan fortsætte sin motion – selvom man har fået en hjertesygdom.

Resten af “Rytmeholdet” er også “hjertepatienter”. Atrieflimren, forhøjet blodtryk, pacemakere og blodpropper i hjertets kranspulsårer er repræsenteret blandt de øvrige ryttere. Fælles for dem alle er, at de har formået at komme videre og har kunnet genoptage deres store interesse for cykling på et pænt, højt, motionsniveau.

Men de har også oplevet usikkerheden og angsten ved at have “noget i vejen med hjertet”. Udfordringer i forhold til at få tilstrækkelig viden om egen situation. Usikkerhed i forhold til, hvordan man kan komme videre i livet – om det er i orden og sikkert at genoptage fysiske aktiviteter. Om det er sikkert at belaste sig på racercyklen igen.

Jørn Lund fandt sin vej igennem sin atrieflimren, og behandling af denne, blandt andet ved at bruge “Rytmedoktor”. Og det har inspireret ham til at sætte gang i cykelholdet “Rytmeholdet”. Det er jeg selvfølgelig glad for – og stolt af. Og, ikke mindst, fordi jeg er blevet inviteret med som en del af holdet.

Vi vil mødes nogle gange om året for, i vores flotte holdtøj, at reklamere for, at man kan komme tilbage til sit gamle liv – inklusive idrætsaktiviteter – selvom man har været så uheldig at møde hjertesygdom som en forhindring på vejen.

Stor tak til Jørn for initiativet og for invitationen til “Rytmedoktor”, om at blive en del af dette.

Peter Steen

Rytmedoktor
Igennem mere end 20 år har jeg først og fremmest interesseret mig for sygdomme og tilstande, der påvirker hjertets rytme eller puls. Jeg har uddannet mig i Hamborg og på Skejby Sygehus. Jeg er nu klinikchef på Hjertecenter Mølholm og har tidligere været overlæge på Skejby Sygehus og på Hjertecenter Varde. Jeg har specielt interesseret mig for atrieflimren (også kaldet “hjerteflimren” eller “forkammerflimren”. I forbindelse med mine mange kontakter til patienter med disse problemer, har jeg oplevet at det er et stort behov for et sted, hvor man kan finde let tilgængelig – men alligevel grundig – information om hjerterytmeforstyrrelser, og hvad dertil hører. Dette er baggrunden for, at jeg har oprettet denne blog “Rytmedoktor”.