Rytmedoktor

Konklusionen på mit indlæg bliver, at ablation er en god behandling med en lav risiko.

Men først baggrund for denne konklusion:

Når vi foretager ablation for atrieflimren, benytter vi os af en viden om, at atrieflimren altid startes af ekstraslag (“ekstrasystoler”) fra bestemte områder i forkamrene – oftest områder omkring indmundingen af blodkarrene fra lungerne tilbage til hjertet (“lungevenerne”). Det vil sige: “ingen atrieflimren uden ekstrasystoler”, mens man kan have masser af ekstrasystoler uden nødvendigvis at få atrieflimren.

Ablation foretages med et lille instrument (et “ablationskateter”), som indføres til det venstre forkammer via blodkarsystemet fra lysken. Man kontrollerer det opnåede resultat med et andet lille instrument – et cirkelformet kateter – der kan vise, at den dannede barriere er effektiv.

Nedenfor har jeg vist, hvordan ablationspunkterne (de rød-brune cirkler) er markeret på et billede af det venstre forkammer med de fire lungevener strittende ud til henholdsvis højre og venstre side.

Ved opvarmningen (“ablationen”) varmes vævet op til ca. 65 til 70 grader. Det bevirker, at der kommer et “brændemærke” og senere et ar, hvor opvarmningen er sket. Ligesom hvis man skærer sig eller brænder sig på huden. Et ar danner en barriere for den elektriske impulsledning, og hvis arret når hele vejen rundt om de områder, der laver ekstraslag, vil der være en barriere hele vejen rundt, som forhindrer ekstraslagene i at komme videre rundt i hjertet – og dermed forhindrer, at atrieflimren opstår. Den samme effekt kan opnås ved at fryse vævet (“cryo-ablation”).

Nu kan du spørge: “Skader man ikke hjertet med behandlingen?”

Jo – det er faktisk hele meningen med det. Ablatio betyder “skære væk; fjerne”. Vi har imidlertid erfaring for – gennem mere end 15 år – at det ikke betyder noget for forkamrenes funktion efterfølgende. De områder, hvor man giver behandlingen, deltager ikke i forkamrenes tømningsfunktion i nogen målbar grad.

Derimod er det vigtigt, at varmeafgivelsen (eller kulde, hvis man anvender cryo-ablation) kun påvirker forkammervævet, og ikke beskadiger andre organer eller strukturer. Det kan være blodkarrene fra lungerne (lungevenerne), spiserøret (der ligger helt tæt på venstreforkammers bagvæg), en nerve der løber tæt på venstre forkammer og styrer mellemgulvets muskelfunktion (frenicus-nerven), lungerne – og at varmen ikke er så voldsom, at der kan brændes hul i forkammervæggen, så der opstår blødning til hjertehulen.

Derfor er det vigtigt, at varmeafgivelsen (eller kuldeafgivelsen) foretages meget kontrolleret. Så man på den ene side opnår et effektivt resultat – en effektiv barriere – men på den anden side med så lille risiko for skadevirkning i omgivelserne som overhovedet mulig. Og her har både radiofrekvens (varme) og cryo (kulde) en god balance med høj effekt og lav risiko.

Bagsiden af denne nødvendige forsigtighed er, at vi ind imellem ikke får givet så meget vævspåvirkning ved behandlingen, at der kommer en blivende effekt på vævet. Der kan altså komme “huller i hegnet”. Det betyder, at fejl-impulserne – der starter atrieflimren – fortsat kan finde vej til hjertet. Og, dermed, at man fortsat kan få atrieflimren.

Det kan derfor være nødvendigt at gentage behandlingen – altså lave en ny ablationsoperation. Dette er nødvendigt hos 15-20% indenfor det første år efter den første behandling. For 5 år siden var dette tal 35-40%, så vi har klart bedre resultater i dag, end vi havde dengang. Selvom det ikke er ideelt endnu – altså 0% eller tæt på……

Det vigtige budskab i denne sammenhæng er, at risiko for skadevirkninger ved en ablationsbehandling er meget lille. Det véd vi fra det danske kvalitetsregister, som alle centre i Danmark, der foretager disse behandlinger, indberetter til.

De første uger efter ablationen

De første uger – op til tre måneder – efter ablation for atrieflimren kan der fortsat forekomme atrieflimren. Det kan man godt undre sig over, når man nu lige er blevet opereret.

Det skyldes, at selve operationen “stresser” hjertet. Og en typisk måde for hjertet at reagere på, når det bliver “stresset” er, at få lettere ved at slå ud i atrieflimren. Dette kender vi også fra andre operationer i hjertet – for eksempel, hvis man udskifter en hjerteklap eller laver omkørselsoperation (by-pass operation) på grund af forkalkede kranspulsårer.

Denne uro er ikke noget alle mærker. Men nogle gange kan det være meget generende, selvom det ofte vil foretage sig i løbet af nogle uger. Hvis der er mange tilbagefald i de første uger efter ablationen, vil jeg ofte anbefale, at du får medicin af typen Cordarone i et par måneder.

Det er også grunden til, at vi ofte anbefaler at fortsætte med din vanlige medicin i en periode – ofte de første tre måneder – efter ablationsbehandlingen.

Hvad kan betyde mindre chance for et godt resultat?

Der er bedre resultater af ablationsbehandling, hvis man har periodisk flimren (altså perioder med flimren afløst af perioder med normal hjerterytme), end hvis man har konstant flimren (altså flimren hele tiden – uden perioder med normal hjerterytme). Dette skyldes, blandt andet, at der sker nogle kroniske forandringer i hjertemuskulaturen ved konstant flimren, som i sig selv er med til at forstærke flimmertendensen. Alligevel kan man sagtens overveje ablationsbehandling ved konstant flimren, men med lidt nedtonede forventningerne til resultatet.

Det er derfor væsentligt, at man ikke går for lang tid med konstant flimmer, før man beslutter sig for at ablationsbehandling kan være en god behandling. Desværre har der været en tendens til, at læger har villet prøve alle muligheder for behandling med medicin, før de foreslår ablationsbehandling. Dette er nok – desværre – stadig ofte tilfældet. Der er en del gode undersøgelser, der understøtter, at en mere aktiv håndtering – hurtigere henvisning til ablationsbehandling – giver bedre langtidsresultater.

Hvis din livskvalitet er væsentligt påvirket af din atrieflimren – på trods af den medicin du får – bør du således presse på i forhold til at blive henvist til ablationsbehandling. Det samme er tilfældet, hvis du har betydende bivirkninger til den medicin du får.

Kan du selv gøre noget for at bedre resultatet af en ablation(se mere: http://rytmedoktor.dk/hvad-kan-du-selv-gore-for-at-bedre-din-situation-med-atrieflimren/)

Vi véd, at betydelig overvægt og søvnapnø både øger risikoen for at få atrieflimren og risikoen for at få atrieflimren igen, efter ablationsbehandling – eller medicinsk behandling, for den sags skyld. Det er derfor vigtigt at tilstræbe vægttab og at blive undersøgt for en mistænkt søvnapnø – og, om nødvendigt, få det behandlet.

Jeg mener ikke, der generelt er grund til at anbefale at holde sig fra eksempelvis kaffe og moderate mængder alkohol. Der er heller ikke baggrund for, at bestemte typer af kost skal undgås – eller er gavnlige.

Kan man overhovedet forvente, at ablationsbehandling kan fjerne problemet med flimmer?

Der er mange undersøgelser, der viser, at ablationsbehandling giver gode resultater, hvis man ikke har kunnet opnå tilstrækkeligt med medicin. Der er også flere undersøgelser, der viser, at ablationsbehandling har større chance for at give stabil og normal hjerterytme end medicinsk behandling. I flere undersøgelser er det vist, at mere end 80% – altså mere end 8 ud af 10 – ikke har atrieflimren 5 år efter ablationsbehandling. Og at mindre end én ud af 10 af disse (altså mindre end 10%) behøver supplerende rytmeregulerende medicin. For at opnå disse resultater, kan det være nødvendigt med mere end én behandling.

Sammenfatning

Ablation for atrieflimren er en behandling med gode chancer for at kunne give stabil og normal hjerterytme (sinusrytme) hos rigtigt mange, der ellers er meget plagede af problemet. Og med en lav risiko for komplikationer, når behandlingen foretages i erfarne hænder.

Og – vigtigt – i Danmark er det erfarne hænder, der foretager disse behandlinger.

Peter Steen

Rytmedoktor
Igennem mere end 20 år har jeg først og fremmest interesseret mig for sygdomme og tilstande, der påvirker hjertets rytme eller puls. Jeg har uddannet mig i Hamborg og på Skejby Sygehus. Jeg er nu klinikchef på Hjertecenter Mølholm og har tidligere været overlæge på Skejby Sygehus og på Hjertecenter Varde. Jeg har specielt interesseret mig for atrieflimren (også kaldet “hjerteflimren” eller “forkammerflimren”. I forbindelse med mine mange kontakter til patienter med disse problemer, har jeg oplevet at det er et stort behov for et sted, hvor man kan finde let tilgængelig – men alligevel grundig – information om hjerterytmeforstyrrelser, og hvad dertil hører. Dette er baggrunden for, at jeg har oprettet denne blog “Rytmedoktor”.