Feedback fra Hugo

Hej Peter; Nu og da hører man om, at en ablation kører lidt af sporet med fx tamponader, for meget arvæv i forbindelse med lungevene isolation, og det er ikke helt ualmindeligt, at lægen må ablatere op til 3 gange før den fulde virkning af indgrebet indfinder sig. Er en af grundene til disse “uheld”, at oversigtsforholdene i det blodfyldte arbejdende hjerte ikke er gode, og at lægen er henvist til vidtgående at betjene sig af billeddannelser af patientens hjerte under sit arbejde? Er der forskning i gang i DK og ude i verden, som specifikt arbejder på at effektivisere indgrebet ved at skaffe bedre billeddannelse af hjertet eller på anden måde gøre det nemmere (“bedre sigtbarhed”)at ablatere Med venlig hilsen Hugo J

 

Hej Hugo,

Tak for din mail. Jeg har valgt at lægge din mail og mit svar ud som et opslag på bloggen, da dine spørgsmål og mine svar nok har ganske stor almen interesse for læserne herinde.

For at starte bagfra:

Der foregår rigtig meget forskning i både Danmark og internationalt – og ikke mindst i den medikotekniske industri – med det formål at gøre ablationsbehandling af atrieflimren både mere sikker og mere effektiv.

Du har jo ret i, at man ikke “kan se” inde i hjertet – på grund af blodet. Der er to løsninger på dette. Enten kan man lave hjertekirurgiske indgreb, hvor man lukke brystkassen op og derefter kan se og operere på hjertet – alternativt gøre indgrebet ved hjælp af kikkertteknologi gennem brystvæggen. Eller man kan anvende computerteknologi, så man ved at bevæge instrumenter, som er ført ind i hjertet via blodårerne fra lysken, rundt i hjertet og – via et computerprogram – få opbygget en tredimensionel model af hjertet hvor man samtidigt kan se de anvendte instrumenters (katetre) placering i hjertet. I Danmark bruger de fleste enten et system, der hedder Carto eller et system, der hedder NavX. Disse systemer giver et “virtuelt syn”, der tillader at manøvrere rundt i hjertets forskellige kamre med en nøjagtighed på plus/minus én millimeter. Samtidig kan man integrere enten MR-billeder eller CT-billeder i computerprogrammet, så man har en slags “objektiv sandhed” indbygget i navigationen.

Illustration af, at der behandles med opvarmning (“ablation”) omkring en lungeveneåbning.  Med det runde kateter kan man kontrollere, at den elektriske impulsledning blokkeres.

Ved at bruge disse computersystemer er det allerede i dag muligt for os at manøvrere rundt i hjertet med meget stor sikkerhed. Og undgå at give ablationsbehandlingen direkte ude i lungevenerne (med deraf følgende risiko for skade med forsnævringer på disse blodkar til følge).

Illustration af billeddannelse, når man anvender computersystemet “Carto”. De brune cirkler illustrerer, hvor varmebehandlingen er givet omkring de fire lungeveners indmunding i venstre forkammer.

Den største risiko for blødning ud i hjerteposen (tamponade) er forbundet med den nødvendige adgang, der skal etableres fra højre forkammer til venstre forkammer. Her skal man stikke et lille hul i skillevæggen mellem forkamrenen igennem den struktur, der hedder atrieseptum. Dette gøres med en nål, der føres op til hjertet fra lysken. Denne manøvre kan – med vores allerede tilgængelige teknologi (røntgen, trykmåling, evt. ultralyd og – ikke mindst erfaring) gøres med meget lav risiko. Tæt på 0%. Personligt har jeg ikke oplevet denne komplikation i forbindelse med at komme fra højre til venstre forkammer i mere end 5 år – svarende til cirka 2.000 operationer med to stik per operation.

Effektiviteten af ablationsbehandlingen er udfordret af balancen mellem at give tilstrækkeligt med energi til vævet for at frembringe et arvæv – og samtidig undgå skader på de væv, der ligger omkring hjertet (blodkar, nervebaner, lunger, spiserør). I dag har vi mulighed for at få et samlet mål for 1) hvor hårdt, der trykkes ind imod vævet, 2) hvor stabilt, kateteret holdes imod vævet (……at det ikke bevæger sig), 3) ændringer i vævets modstand (“impedans”= siger noget om vævspåvirkningen), 4) at det elektriske signal fra hjertemuskulaturen lokalt forsvinder og 5) hvor tæt behandlingspunkterne lægges i forhold til hinanden. Og efterfølgende kan vi teste, om der fortsat kan ledes elektriske impulser igennem de behandlede områder. Det vil sige, at vi – med den nuværende teknologi – har meget gode muligheder for at bedømme det akutte resultat. Altså, at vi har opnået den elektriske isolering af bestemte områder i hjertets forkamre, som vi gerne vil.

Det, vi mangler, er:

1) mulighed for at måle temperaturen nede i vævet. Dette arbejdes der på at udvikle teknologi til. En teknologi, som nok er tilgængelig i løbet af et par år.

2) en større forståelse for, hvad der skal gøres i de situationer, hvor det ikke er anfaldsvis atrieflimren, der behandles. Men derimod konstant og måske ovenikøbet langvarig konstant atrieflimren, der er problemet. Ved længerevarende konstant atrieflimren sker der nogle ændringer i hjertemuskulaturen, der betyder, at den elektriske isolering af områderne omkring, hvor lungevenerne indmunder i venstre forkammer, ikke er tilstrækkeligt. I disse situationer har vi fortsat ikke tilstrækkelig viden om, hvad der bør gøres – ud over at isolere områderne omkring lungevenernes indmunding. Dette forskes der intenst i. Der er også en række lovende resultater allerede, men “de vises sten” har vi desværre ikke endnu. Mit personlige bud er, at vi om 2-3 år er meget klogere på behandling af konstant flimren, også.

Faktum er, i dag, at cirka 20% af de patienter, vi behandler med ablation for anfaldsvis atrieflimren, har behov for mere end én behandling. Og nok omkring 40% af de, der behandles for konstant (og, i særlig grad, langvarig (mere end 1-2 års) konstant atrieflimren), har behov for mere end én behandling. De 20% ved anfaldsvis atrieflimren er en reduktion fra omkring 40% for få år siden.

Jeg tror personligt, at det kan blive vanskeligt at komme meget under 10% behov for mere end én behandling, uden at det kommer til at gå ud over sikkerheden.

Alt i alt: der er heldigvis plads til – og håb om – forbedring. Både hvad angår sikkerhed og hvad angår effektivitet. Men heldigvis har vi allerede nu et godt tilbud i form af ablation for atrieflimren (varme eller kulde) med en rigtig god effektivitet og en meget lille risiko for komplikationer, når behandlingen foretages i erfarne hænder.

Published by

Peter Steen

Igennem mere end 20 år har jeg først og fremmest interesseret mig for sygdomme og tilstande, der påvirker hjertets rytme eller puls. Jeg har uddannet mig i Hamborg og på Skejby Sygehus. Jeg er nu klinikchef på Hjertecenter Mølholm og har tidligere været overlæge på Skejby Sygehus og på Hjertecenter Varde. Jeg har specielt interesseret mig for atrieflimren (også kaldet "hjerteflimren" eller "forkammerflimren". I forbindelse med mine mange kontakter til patienter med disse problemer, har jeg oplevet at det er et stort behov for et sted, hvor man kan finde let tilgængelig - men alligevel grundig - information om hjerterytmeforstyrrelser, og hvad dertil hører. Dette er baggrunden for, at jeg har oprettet denne blog "Rytmedoktor".

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *