Blodprop og blødning – og hvad, hvis jeg ikke tåler medicinen?

Den alvorligste komplikation til atrieflimren er en blodprop. Og – desværre oftest – en blodprop i hjernen. Omtrent 25% af alle hjerneslag på grund af blodpropper skyldes atrieflimren. Grunden til at atrieflimren øger risiko for blodprop er, at hjertets forkamre under flimren ikke tømmer sig ordentligt. Det betyder, at der kan stå blod tilbage, der ikke sendes videre i kredsløbet.



Dette blod kan så størkne og siden ”rive sig løs” – lidt som når en gletscher brækker et isbjerg af – og føres ud i kroppen med blodstrømmen fra hjertet. Desværre oftest til hjernen.

Risiko for blodpropper ved atrieflimren kan nedsættes meget væsentligt, hvis du behandles med såkaldt blodfortyndende medicin. Det er en type medicin, som nedsætter blodets størkningsevne. Det er ikke alle, der skal anbefales at tage blodfortyndende medicin. Det afhænger af risiko for blodpropper ved atrieflimren. Man kan lave en statistisk vurdering af risiko for blodprop ved at tage forskellige faktorer med i en samlet vurdering.

På grund af de forskellige komponenter, der indgår i modellen, kaldes det “CHADS-VASC-score”:

C = Hjertesvigt/nedsat tømning af venstre pumpekammer (“Congestive heart failure)

H = Forhøjet blodtryk (“Hypertension”)

A = Alder (ældre end 65 år; ældre end 75 år)

D = Diabetes/Sukkersyge

S = Tidligere blodprop i hjernen (“Stroke”)

Va = anden hjerte-kar-sygdom (“Vaskulær sygdom”)

Sc = kvindeligt køn (“Sex Category”)

Tilstedeværelse af hver faktor tæller ét point – dog tæller alder højere end 75 år to point og tidligere blodprop i hjernen også to point. Man kan altså maksimalt få 9 point. Èt point kan oversættes til en årlig risiko for en blodpropkomplikation til atrieflimren på 1,3% og 9 point til en årlig risiko på 15,2%. Kvindekøn alene “tæller ikke”, hvis der ikke er andre risikofaktorer til stede. Hvis man har to point eller mere, vil det normalt være tilrådeligt at tage blodfortyndende medicin.

“Bagsiden af medaljen” er, at nedsat størkningsevne kan give øget risiko for blødning.

Risiko for blødning skal naturligvis vurderes individuelt. Men, ligesom der findes et statistisk underbygget redskab til at vurdere risiko for blodprop (CHADS-VASC score: se mit opslag fra i går), findes der også et statistisk underbygget redskab til at vurdere risiko for blødning. Det kaldes “HAS-BLED”:

Som du kan se, kan man maksimalt få 9 point. Flere af risikofaktorerne går igen fra CHADS-VASC scoren (Højt blodtryk (Hypertension), alder, tidligere apopleksi/stroke). Det vil sige, at en almindelig faktor som “forhøjet blodtryk” både kan være en risikofaktor for blodprop og for blødning.

Pointene kan “oversættes” til en risiko for blødning:

Normalt vil man give blodfortyndende medicin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiane eller Marevan) for at forebygge blodpropper (http://rytmedoktor.dk/blodfortyndende-medicin/). Nogle kan imidlertid ikke tåle disse typer af medicin eller fejler andet, der giver stor risiko for blødning. For eksempel visse former for tarmsygdom. Eller har fået blodprop på trods af blodfortyndende medicin.

I så fald er der mulighed for at lukke hjerteøret. Der findes forskellige måder, at gøre dette på. Mest anvendt er, at sætte en form for membran ind , som så lukker for blodstrømningen både til og fra hjerteøret. Det er en ganske enkel operation, som kan foretages gennem blodkarsystemet fra lysken. Du kan læse mere om operationen hér:

Ovenfor er illustreret, hvordan hjerteøret kan lukkes. Placeringen af lukkemekanismen sikres under samtidig ultralydsscanning fra spiserøret (såkaldt TEE). Efter nogle uger til måneder dækkes lukkemekanismen af hjerteceller, der vokser ind over membranen. Herefter kan man ophøre med blodfortyndende medicin.

Kan jeg stoppe med blodfortyndende medicin, hvis jeg ikke længere har atrieflimren?

Det korte svar er: NEJ! Hvis du har en CHADS-VASc score på to eller derover (tre eller derover, hvis du er kvinde), vil man anbefale, at du fortsætter med blodfortyndende medicin. Også selvom din medicin eller en ablation har gjort, at du ikke længere mærker din flimren. Det kan umiddelbart synes ulogisk. Og der er også flere undersøgelser i gang, som ser på denne problematik. Men, indtil resultatet af disse undersøgelser foreligger, gælder ovenstående. Der kan være forskellige grunde til, at du ikke bør stoppe med blodfortyndende medicin selvom din flimren tilsyneladende er væk. Dels véd vi, at man kan have flimren, man ikke selv mærker til – også selvom man tidligere har mærket sin flimren rigtigt meget. Og dels er der ofte forandringer i hjertet med forstørrelse og nedsat tømningskraft af forkamrene, så de – også selvom hjerterytmen er normal – ikke tømmer sig effektivt. Og derfor fortsat måske giver risiko for blodpropdannelse.

Kend symptomerne på en blodprop i hjernen

Hænger den ene mundvig pludseligt, er det pludseligt svært at tale, eller føles det ene ben eller arm pludseligt lammet? Så ring 1-1-2 – det kan være tegn på en blodprop i hjernen.

Ofte kan symptomerne komme fra det ene sekund til det andet, og det er vigtigt at reagere – også, selv om de måske går over igen kort efter.

En blodprop i hjernen viser sig typisk ved et eller flere af følgende symptomer:

  • Lammelser i den ene side af krop eller ansigt
  • Sprogforstyrrelse – fx problemer med at finde ord
  • Koordinations- og balanceproblemer
  • Hovedpine
  • Udfald af en halvdel af synsfeltet
  • Svimmelhed ledsaget af andre symptomer, fx koordinationsbesvær

Symptomer på en blodprop i hjernen afhænger af, hvilke områder i hjernen der bliver ramt og i hvor alvorlig grad.

Livsvigtigt at reagere med det samme

Hvis man oplever symptomer på blodprop i hjernen, er det livsvigtigt at reagere med det samme og ringe 1-1-2. Jo kortere tid der går, før du kommer i behandling, jo bedre. Det kan koste livet eller give voldsomme handicap, hvis man fx ser tiden an eller sover på det.

Ring 1-1-2 – også, hvis symptomerne går over

Selv hvis symptomerne forsvinder, skal du alligevel ringe 1-1-2. Det kan være en forbipasserende blodprop; en såkaldt TCI (Transitorisk cerebral iskæmi). En TCI betegner en midlertidig iltmangel i hjernen og kan være et forvarsel om  en blodprop i hjernen.

(kilde: Hjernesagen)

Lukning af venstre forkammers hjerteøre (Aurikellukning)

Den alvorligste komplikation til atrieflimren er en blodprop i hjernen. I sjældne tilfælde kan der sætte sig blodpropper i andre organer – for eksempel i hjerte, nyrer, tarm. Blodpropperne stammer fra venstre forkammer (venstre atrium). Og oftest fra en struktur i venstre forkammer, som kaldes for hjerteøret eller auriklet. Når du har atrieflimren, vil blodet ikke tømmes lige så effektivt fra venstre forkammer til venstre hjertekammer, som når du har normal hjerterytme. Blodet vil derfor have tendens til at blive hængende i visse områder af venstre atrium. Når blodet ikke cirkulerer, vil det have tendens til at størkne – ligesom et sår, hvis du har skåret dig. Hvis størknet blod løsner sig fra venstre forkammer, vil det følge blodstrømmen ud i kroppen – og desværre oftest følge blodstrømmen til hjernen hvor det kan sætte sig som en blodprop.

 

Lukning-af-venstre-forkammers-hjerteøre-P2

 

Normalt vil man give blodfortyndende medicin (Marevan, Eliquis, Xarelto, Pradaxa. Lixiane) for at forebygge blodpropper (http://rytmedoktor.dk/blodfortyndende-medicin/). Nogle kan imidlertid ikke tåle disse typer af medicin eller fejler andet, der giver stor risiko for blødning. For eksempel visse former for tarmsygdom. Eller har fået blodprop på trods af blodfortyndende medicin.

I så fald er der mulighed for at lukke hjerteøret. Der findes forskellige måder, at gøre dette på. Mest anvendt er, at sætte en form for membran ind , som så lukker for blodstrømningen både til og fra hjerteøret. Det er en ganske enkel operation, som kan foretages gennem blodkarsystemet fra lysken.

 

Lukning-af-venstre-forkammers-hjerteøre-P3

Ovenfor er illustreret, hvordan hjerteøret kan lukkes. Placeringen af lukkemekanismen sikres under samtidig ultralydsscanning fra spiserøret (såkaldt TEE). Efter nogle uger til måneder dækkes lukkemekanismen af hjerteceller, der vokser ind over membranen. Herefter kan man ophøre med blodfortyndende medicin.

Blodfortyndende medicin

Den alvorligste komplikation til atrieflimren er en blodprop i hjernen.

I sjældne tilfælde kan der sætte sig blodpropper i andre organer – for eksempel i hjerte, nyrer, tarm. Blodpropperne stammer fra venstre forkammer (venstre atrium). Og oftest fra en struktur i venstre forkammer, som kaldes for hjerteøret eller auriklet. Når du har atrieflimren, vil blodet ikke tømmes lige så effektivt fra venstre forkammer til venstre hjertekammer, som når du har normal hjerterytme. Blodet vil derfor have tendens til at blive hængende i visse områder af venstre atrium. Når blodet ikke cirkulerer, vil det have tendens til at størkne – ligesom et sår, hvis du har skåret dig. Hvis størknet blod løsner sig fra venstre forkammer, vil det følge blodstrømmen ud i kroppen – og desværre oftest følge blodstrømmen til hjernen hvor det kan sætte sig som en blodprop.

Lukning-af-venstre-forkammers-hjerteøre-P2

25% af alle blodpropper i hjernen skyldes atrieflimren. Det vil sige, at ca. 3.000 danskere hvert år får en blodprop i hjernen på grund af atrieflimren. Skaderne kan variere meget, men omfatter lammelse, påvirket tale og syn, hukommelse og – i værste fald – død.

Risiko for blodpropper ved atrieflimren kan nedsættes meget væsentligt, hvis du behandles med såkaldt blodfortyndende medicin. Det er en type medicin, som nedsætter blodets størkningsevne. “Bagsiden af medaljen” er, at nedsat størkningsevne kan give øget risiko for blødning. For at sikre, at man ikke risikerer at skade mere end at gavne, er der forskellige faktorer der tages med i overvejelserne om, hvorvidt du vil have gavn af blodfortyndende medicin. Disse faktorer omfatter alder, forhøjet blodtryk, sukkersyge, anden hjertesygdom, anden hjerte/kar-sygdom, tidligere blodprop og køn. Man kan kategorisere disse faktorer i en model, der giver en statistisk forudsigelse om risiko for at få en blodprop, når man har atrieflimren (gælder både ved konstant og ved anfaldsvis atrieflimren). På grund af de forskellige komponenter, der indgår i modellen, kaldes det “CHADS-VASC-score”:

C = Hjertesvigt/nedsat tømning af venstre pumpekammer (Congetive heart failure)

H = Forhøjet blodtryk (Hypertension”)

A = Alder (ældre end 65 år; ældre end 75 år)

D = Diabetes/Sukkersyge

S = Tidligere blodprop i hjernen (Stroke”)

Va = anden hjerte-kar-sygdom (Vaskulær sygdom”)

Sc = kvindeligt køn (Sex Category”)

Èt point kan oversættes til en årlig risiko for en blodpropkomplikation til atrieflimren på 1,3% og 9 point til en årlig risiko på 15,2%. Kvindekøn alene “tæller ikke”, hvis der ikke er andre risikofaktorer til stede.

Eksempel

70-årig kvinde med atrieflimren og samtidig forhøjet blodtryk og diabetes 2. CHADS-VASC score på 1,5 (alder) + 1 (kvindekøn) + 1 (forhøjet blodtryk) + 1 (diabetes 2), eller i alt 4,5. Dette kan “oversættes” til en årlig risiko for en blodprop (som oftest i hjernen) på cirka 6%. Svarende til én ud af 16.

Der findes forskellige former for blodfortyndende medicin. Fælles for dem alle er, at de hæmmer dannelse af bestemte størkningsfaktorer i vores lever.

K-vitamin er en nødvendighed for dannelsen af nogle af disse størkningsfaktorer. I mange år har vi derfor anvendt medicin, som modvirker K-vitamins effekt i leveren. Det mest anvendte af disse stoffer er Marevan. Effekten af marevan måles med regelmæssige blodprøver. Det er muligt at lære, hvordan man selv styrer kontrol og dosering af Marevan. Man måler en værdi, der hedder INR. Det rette interval for INR er mellem 2 og 3. Hvis tallet er for lavt (under 2), virker medicinen ikke tilstrækkeligt effektivt. Hvis tallet er for højt (over 3), er der øget risiko for blødning. Effekten af marevan er afhængig af mange faktorer – bl.a. kostemner med højt indhold af K-vitamin (for eksempel kål og visse andre grønsager) og alkohol.

Inden for de sidste 5-6 år er der kommet nye blodfortyndende typer af medicin på markedet. Det drejer sig om Xarelto, Pradaxa, Lixiana og Eliquis. Og flere er på vej. Fælles for de fire stoffer er, at de er testet i forhold til Marevan. De beskytter ligeså godt mod blodpropper som Marevan. Og måske giver de lidt mindre risiko for hjerneblødning end Marevan. Man skal tage en fast dosis – det vil sige, at man ikke skal have taget kontrolblodprøver (INR) for at justere dosis. Og at effekten ikke er påvirkelig af mad og drikke.

Mange læger vil foretrække ét af de fire nye stoffer, når de skal starte blodfortyndende behandling.   Dog skal man fortsætte med marevan, hvis man har fået skiftet en hjerteklap til en “mekanisk” hjerteklap.

Er man i behandling med Marevan, og ikke har problemer med dette, behøver man ikke at skifte.