Covid-19 och förmaksflimmer

Generellt sett är personer med hjärtsjukdomar mer utsatta än friska personer för att kunna bli allvarligt drabbade av infektionssjukdomar.  Detta gäller förmodligen också personer med förmaksflimmer. Och det gäller även Covid-19 som alla andra infektionssjukdomar. Det finns dock ingen anledning att tro att personer som inte har andra diagnoser än förmaksflimmer (periodisk eller konstant) – som har ganska få flimmerepisoder eller har ett välbehandlad konstant/kronisk flimmer – skulle ha någon betydande ökad risk än andra i samma åldersgrupp.

Det finns dock en rad tillstånd som är mer frekventa hos personer med förmaksflimmer – och där det orsaker att man har en ökat risk för att påverkas mer av Covid-19. Det gäller speciellt lungsjukdomar som KOL och astma. Men även andra sjukdomar som kan påverka immunförsvaret som till exempel gikt, diabetes och vissa former för cancer.

Vissa typer av medicin kan också öka risken för att bli mer påverkad av Covid-19. Det gäller inhalationspreparat med binjurebarkhormon (som å andra sidan är viktiga att fortsätta ta för att dämpa till exempel astma eller KOL). Olika typer av medicin kan undertrycka immunsystemet – till exempel vissa typer av giktmedicinering och många typer av cancermedicinering. Även om dessa mediciner kan bidra till att öka infektionskänsligheten är det viktigt att fortsätta ta den ordinerade medicinen. Annars kan man bli ännu mer utsatt för smitta om grundsjukdomen som till exempel astma eller gikt blir reglerad sämre.

Förhöjt blodtryck är kanske också en särskild riskfaktor. Coronavirus knyter sig till en receptor i luftvägarna som kallas AT2. Denna receptor föreligger i större antal hos personer med förhöjt blodtryck – kanske via större mängd AT2-receptorer i luftvägarna – och ger ökad risk för infektion i de djupa luftvägarna och därmed finns risk för ett mer allvarligt förlopp.

Personer med förmaksflimmer är även oftare drabbade av andra former för hjärtsjukdom. Det kan vara nedsatt pumpeffekt, hjärtklaffsjukdom, åderförkalkning i kranskärlen. Detta kan också leda till at man har högre risk för att påverkas mer av Covid-19 infektion.

Det finns inget som antyder att Coronaviruset i sig attackerar hjärtat. Det är alltså inget som talar för att virus har en direkt negativ effekt på hjärtfunktionen.

Dock vet vi att alla former för infektion kan förvärra ditt förmaksflimmer. Särskilt infektion med hög feber – oavsett om det är lunginflammation, urinvägsinfektion, mag-tarminfektion eller annat – kan utlösa episoder med förmaksflimmer, där en patient som annars har ett välreglerat tillstånd med en rimlig nivå på pulsen, kan bli instabil. Med hög puls och påverkan på pumpeffekten.

Jag ska försöka sammanfatta lite:

  1. Du har enbart förmaksflimmer – och har inga andra sjukdomar:

 

  • din risk för att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ungefär samma som för dina jämnåriga – utan förmakfslimmer. Och är därför väldigt låg.

 

  1. Du har andra kroniska sjukdomar:

 

  • din risk att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ökad

 

  1. Du tar medicin som påverkar immunsystemet:

 

  • din risk att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ökad

 

  1. Du har andra hjärtsjukdomar än ditt förmaksflimmer:

 

  • din risk att drabbas av ett mer allvarligt förlopp av Covid-19 är ökad

 

Du kan läsa mer på danska Hjerteforeningens informationssida: https://hjerteforeningen.dk/corona/

Jag har helt säkert inte svarat på alla relevanta frågor ovan – och du hittar inte heller svar på alla relevanta frågor på Hjerteforeningens informationssida. Du är därför så klart alltid mycket välkommen att skriva till mig på bloggen och ställa din fråga.

Hur kan vi bättre behandla människor med långvarig konstant (”ihållande” eller ”kronisk”) förmaksflimmer?

Tidigare i år deltog jag på den årliga kongressen för kardiologer som är särskilt intresserade av behandling av hjärtrytmstörningar. Jag vill dela med dig ett av kongressens viktiga meddelanden:
”Vad kan vi göra för att förbättra behandlingsresultaten hos personer med konstant (”beständig” eller ”kronisk”) förmaksflimmer?”:

Som jag skrev i ett annat inlägg bekräftade Lissabon-kongressen att behandlingen av förmaksflimmer med ablation (”värmebehandling” eller ”förbränning”) har blivit betydligt effektivare under de senaste åren. Således kan nio av tio patienter förvänta sig att släppas från förmaksflimmer – efter bara en behandling. Det är riktigt bra och bekräftar att ablation för förmaksflimmer är en riktigt bra – och också en mycket säker – behandling.

Tyvärr gäller att bekräftelse av dessa fina resultat endast gäller den form av förmaksflimmer som uppstår periodiskt (anfall, ”paroxysmal”).

Å andra sidan talar vi om behandlingen av förmaksflimmer, som är närvarande hela tiden. Eller som bara kan försvinna om hjärtat får en chock – DC-konvertering – här ser verkligheten tyvärr annorlunda ut. Vad vi än gör med människor med konstant förmaksflimmer – och särskilt om det har varit konstant förmaksflimmer i månader / år – kan maximalt 3 av 4 bli fria från förmaksflimmer under en tid. Kanske ännu sämre – bara 2 av 3 – oavsett vilken typ av ablationsbehandling, medicinsk behandling eller kombination av dessa vi använder.

Med den kunskap vi har idag finns det därför ingen tvekan om att den bästa behandlingen för konstant eller ihållande förmaksflimmer är att undvika att komma alls.

Det vill säga att dit förmaksflimmer behandlas effektivt redan medan det ”bara” visas med jämna mellanrum. Och att behandla förmaksflimmer effektivt och snabbt om den börjar inte vill stoppa av sig själv.

Så det är inte en bra idé att prova långvarig medicinsk behandling med upprepade DC-omvandlingar (elektriska stötar genom bröstet). Å andra sidan bör man snabbt bedöma om behandlingen är tillräcklig – och på annat sätt överväga hänvisning till ablationsbehandling. Lyckligtvis finns det också många som är så lita hämmad av sin kroniska förmaksflimmer att det är helt okej att acceptera att det är där – men kom ihåg att tänka på behovet av blodförtunnande medicinsk behandling.

Så med konstant förmaksflimmer är det särskilt sant att ”den bästa behandlingen är förebyggande”.

Hälsosam livsstil

Dra ner på din alkoholförbrukning

Du kan ha en moderat alkoholkonsumtion, även om du har förmaksflimmer. Vissa upplever dock att även små mängder alkohol – ett enda glas vin eller öl – kan utlösa förmaksflimmer. Om det är så bör man naturligtvis, så länge det är möjligt, undvika alkohol. Annars anser jag att de vetenskapliga data vi känner till säger att du mycket väl kan dricka ett glas vin eller två, till exempel under helgen. Men att du bör undvika att dricka alkohol dagligen. Och undvik att dricka dig berusad.

 

Viktminskning

Övervikt är en riskfaktor för många problem – högt blodtryck, diabetes, förhöjt kolesterolvärde. Och även för förmaksflimmer. Du bör eftersträva ett BMI på max 27. BMI beräknas utifrån vikten i kg, dividerad två gånger med längden i meter – till exempel 100 kg dividerat med 1,8 m (180 cm) och dividerat en gång till med 1,8 = 31. Högsta ”normal gräns” är 25. Om ditt BMI är högre än 27 bör du eftersträva viktminskning. En kombination av ändrad – och mera sund och mager – kost och mer motion är den ”medicin” som behövs. Det kan vara en god idé att få hjälp med viktminskningen av en dietist och tränare – exempelvis i ett hälsocenter/motionscenter).

Rejält med fysisk aktivitet är bra, både för ditt hjärta och ditt blodomlopp. För övrigt också för din hjärna och ditt allmänna välbefinnande. Det finns en hel del data som visar att fysisk aktivitet i en nivå på cirka 30 minuter om dagen har en livsförlängande effekt och minskar risken för blodproppar i hjärta och hjärna. Det är alltså inga stora mängder av fysisk aktivitet som behövs för att få en positiv effekt. Fysisk aktivitet kan också minska risken för att få förmaksflimmer – och kan göra att du kan få ett bättre liv med ditt förmaksflimmer.

Kost

Följ de allmänna kostråden – det vill säga: ät varierad kost, ät grönsaker, ät grovt bröd och mjöl, begränsa mängden kött och mättat fett (smör och margarin). Anpassa kosten efter din fysiska aktivitet, så att du undviker övervikt.

 

His-ablation

Den Hisska bunten (uppkallat efter en schweizisk läkare Wilhelm His, som beskrev strukturen 1893) är den gemensamma ”ledning”, som leder impulserna i hjärtat från förmaken (atrierna) till kamrarna (ventriklarna).

 

När man gör en His-ablation förstör man alltså impulsledningen från förmak till kamrar. Det betyder att den normala aktiveringen av hjärtkamrarna blockeras. Och att man därför i stället måste ha en pacemaker som ser till att pulsen inte blir för långsam.

En His-ablation tar inte bort förmaksflimret. Men ingreppet medför att flimmerimpulserna inte längre påverkar kammarrytmen – och därmed inte längre påverkar pulsen. Pulsen styrs nu av pacemakern, som kan öka eller minska pulsen, beroende på din aktivitetsnivå.

Många kommer att uppleva en väsentlig förbättring av livskvaliteten och välbefinnandet efter detta ingrepp. Normalt väljer man en His-ablation och pacemakerimplantering, först om andra försök att styra hjärtrytmen inte har lyckats tillräckligt bra.

Eftersom det fortfarande finns flimmer – konstant eller periodiskt – är det också nödvändigt med blodförtunnande medicin.

Vad kan du själv göra för att förbättra din situation med förmaksflimmer?

Oftast kan du inte hitta något mönster i när, eller i vilka situationer, du får episoder med förmaksflimmer. Vi känner dock till vissa sammanhang där det – åtminstone statistiskt – finns ökad förekomst av flimmer. De viktigaste av dessa kommer jag att gå igenom nedan.

 Övervikt

Det finns flera undersökningar som har visat att förmaksflimmer förekommer oftare hos överviktiga än hos personer med normal vikt. Övervikt bedöms bland annat genom att räkna ut det så kallade body-mass-index (BMI). Du kan räkna ut ditt eget BMI genom att ta din vikt i kg och dividera det med din längd i meter två gånger. Om du väger 82 kg och är 1,75 lång blir ditt BMI 82:1,75=46,86. Så dividerar du en gång till med din längd i meter: 46,86/1,75=26,8 Ditt BMI är alltså 26,8, som kan avrundas till 27. Det motsvarar en lätt övervikt. Vid normalvikt är BMI högst 25.

Det har visat sig att risken för förmaksflimmer för varje BMI-poäng över 25 ökar med 5 %. Det vill säga att om du väger 100 kg och är 1,75 m lång (BMI = 33) kommer din risk att få förmaksflimmer att vara förhöjd med 8 x 5 % – eller med 40 %.

Den goda nyheten är att viktminskning medför en minskning av förekomsten av förmaksflimmer. Och vad som är viktigt, leder till bättre resultat för både ablationsbehandling och medicinsk behandling av förmaksflimret. Om du är överviktig kan en viktminskning efter ablationsbehandling alltså betyda ett upp till fem gånger bättre resultat av behandlingen.

 

Obstruktiv sömnapné

Obstruktiv sömnapné är beteckningen för ett tillstånd där man ofta har långa pauser i andningen under sömnen, för att därefter återuppta andningen i stora och djupa flämtningar. Ofta i kombination med en uttalad tendens till snarkningar. Man kan undersöka för obstruktiv sömnapné med mätapparatur, men ofta kan din partner ställa diagnosen – det är nämligen han eller hon som under natten spänt väntar på att du ska andas igen, efter en lång paus…..

Om du har obstruktiv sömnapné, löper du ökad risk för förmaksflimmer.

Obstruktiv sömnapné kan behandlas. Ofta är det effektivt att behandla med en sovmask, där man andas ut mot ett lätt mottryck. Det kallas för CPAP.

Behandling med CPAP av personer med obstruktiv sömnapné ger ett bättre resultat efter ablationsbehandling för förmaksflimmer.

 

Högt blodtryck

Om du har högt blodtryck ökar din risk för förmaksflimmer 4 – 6 gånger. Också av den anledningen är det viktigt att få blodtrycket normaliserat. Det kräver ofta medicinsk behandling.

Om ett förhöjt blodtryck behandlas effektivt blir resultatet av en ablationsbehandling för förmaksflimmer bättre.

 

Alkohol

Allmänt avråder jag inte från alkoholintag hos personer med förmaksflimmer. Åtminstone inte så länge vi talar om små till moderata mängder.

Det finns flera undersökningar som har visat att ett dagligt intag av 3 alkoholenheter eller mer ökar risken för att utveckla förmaksflimmer. Och ökar risken för anfall av förmaksflimmer, om man redan har en tendens flimmer. Men 3 alkoholenheter motsvarar nästan en halv flaska vin – och det är trots allt inte så många som har ett så högt dagligt intag av alkohol. Det finns inget säkert samband mellan mindre mängder alkohol – exempelvis 1 – 2 glas vin ett par gånger i veckan – och förmaksflimmer.

Däremot vet vi att risken för förmaksflimmer är väsentligt förhöjd om man dricker sig berusad. Så detta bör naturligtvis undvikas, om man har haft episoder med förmaksflimmer tidigare.

 

Fysisk aktivitet och idrott

Sambandet mellan fysisk aktivitet och förmaksflimmer är lite komplicerat. Både de som är mycket lite aktiva

och de som är allra mest aktiva

löper en ökad risk för förmaksflimmer. Moderat aktivitet är däremot bra. Både för att moderat fysisk aktivitet medför mindre risk för att få förmaksflimmer och för att moderat fysisk aktivitet gör att man lättare kan hantera sina episoder med flimmer.

 

Kost och kosttillskott

Jag känner inte till några goda och solida undersökningar som kan påvisa något säkert samband mellan särskilda sammansättningar av kosten och förekomst – eller förebyggande – av förmaksflimmer.

Det kan finnas många inlägg på nätet om goda effekter av olika kost- och mineraltillskott. Tyvärr har inget verkligen visat sig ha effekt, när det undersökts systematiskt i vetenskapliga studier.

 Undvik stress

En del personer med återkommande förmaksflimmer upplever att stressiga situationer kan utlösa anfall av flimmer. Exempelvis i samband med semesterresor, familjebesök och andra sociala begivenheter. När du reser kan du utsätta dig för faktorer som kan sätta igång förmaksflimmer. Du kanske blir övertrött eller utmattad. Den stress du utsätter dig för genom att resa, tillsammans med ändringar av sömnmönstret, kan utlösa en stressituation i kroppen med ökade nivåer av stresshormoner, som kan bidra till att provocera fram flimmer.

  • Se till att få sova bra
  • Se till att du dricker tillräckligt (och inte för mycket alkohol…..)
  • Låt bli att hoppa över måltider
  • Förbered dig mentalt på t.ex. byte av flygplan

  • Undvik brådska, ta dig tid och var organiserad och väl förberedd

Överdriven stress kan påverka ditt hjärta via kroppens produktion av adrenalinliknande hormoner. Genom att bli mer medveten om vilka situationer som ökar din stressnivå och försöka undvika dem – eller vara förberedd på dem – kan bidra till att minska din risk för att få förmaksflimmer. Mindfulnessövningar och meditation kan bidra till att minska stresspåverkan.

Förmaksfladder

Förmaksfladder (atriefladder) förekommer i regel hos samma personer som kan ha förmaksflimmer. Förmaksfladder kan dock även förekomma enbart. Man har inte förmaksfladder och förmaksflimmer samtidigt, utan kanske ibland förmaksfladder och ibland förmaksflimmer.

Symtomen på förmaksfladder är ofta desamma som vid förmaksflimmer. Alltså trötthet, andfåddhet, tendens till svettningar och hjärtklappning.

Förmaksfladder medför – liksom förmaksflimmer – risk för blodpropp. Man ska därför även vid förmaksfladder bedöma om det finns behov av blodförtunnande medicin.

Till skillnad från förmaksflimmer (där de snabba impulserna i förmaken är helt tillfälliga – kaotiska) är förmaksfladder en rytmrubbning där de snabba impulserna i förmaken kommer regelbundet. Närmast som i en karusell.

Four-chamber view of heart showing conduction system. SOURCE: Original art. Used in 4A11992, 1B11992, variations in 4A11972, 6A11963; 82067; ACardio_20121010_82067_001
Image edited by Kevin Parks

Man kan behandla förmaksfladder medicinskt. Ofta har det dock inte tillräckligt bra effekt. Man rekommenderar därför ofta så kallad ablationsbehandling (eller värmebehandling/bränning). Denna behandling är mycket effektiv och botar mer än 90 % av patienterna med förmaksfladder. Det är bara en mycket måttlig risk förbunden med denna typ av behandling. Genom ablation för förmaksfladder utnyttjar man att karusellen måste gå igenom området mellan hjärtklaffen framtill och blodådern (venen) baktill. Man skapar därför genom uppvärmning en spärrlinje mellan hjärtklaffen och venen. På så sätt skapar man en vägspärr så att fladderimpulserna inte längre kan löpa runt:

Four-chamber view of heart showing conduction system. SOURCE: Original art. Used in 4A11992, 1B11992, variations in 4A11972, 6A11963; 82067; ACardio_20121010_82067_001
Image edited by Kevin Parks

Tyvärr kan det ibland uppstå problem med förmaksflimmer efter ablation för förmaksfladder. Det är nämligen samma hjärtan som kan få både förmaksfladder som förmaksflimmer.

Vad är bäst som behandling av periodiskt förmaksflimmer – värme eller kyla?

Jag deltar alltid i den årliga kongressen för hjärtläkare med särskilt intresse för behandling av patienter med hjärtrytmrubbningar. Jag vill gärna dela några av de viktigaste nya resultaten från kongressen 2019 med dig.

Radiofrekvensablation (värmebehandling eller bränning) eller kryoablation (frysning)?

Både värmebehandling och frysning som behandling av förmaksflimmer har använts i – numer – ganska många år. Vid värmebehandling strävar man efter att ödelägga bestämda områden i hjärtats förmak – områden som har avgörande betydelse för att förmaksflimret startar – genom att värma upp dem till omkring 70 grader. Detta medför en lokal skada på vävnaderna, som ger en varaktig påverkan. Samma sak kan uppnås genom frysning. Här strävar man efter att frysa hjärtvävnaderna till -50 grader eller ännu kallare.

Det är samma områden i hjärtats förmak, som behandlas – oavsett om man använder värme eller kyla.

Intresset har varit stort för om värmebehandling eller frysning är bäst. Detta kan mätas på många sätt: vad är enklast? vilken metod ger färre komplikationer? vilken metod är bäst för att få bort förmaksflimret?

På kongressen i Lissabon såg vi resultaten från en ny – och ganska stor – studie (CIRCA-DOSE) som har jämfört de två teknikerna. Och där man har använt de senaste teknikerna, både för att behandla med värme och med kyla. Studien är en så kallad multi-center-studie – det vill säga att flera olika sjukhus har bidragit till studien. Och den är utförd i Kanada, där den sortens studier genomförs ofta och med hög kvalitet.

Och kort sagt är resultaten vid de två formerna av behandling lika bra. Detta gäller både i förhållande till hur många som slipper ifrån flimmer efter behandlingen och för komplikationsrisken. Och utan att tidsåtgången vid operationerna är väsentligt olika.

Studien bekräftar alltså att båda teknikerna är effektiva och säkra. Och att det inte finns någon väsentlig skillnad i vare sig nytta eller risk mellan om man använder värme eller kyla.

 

Hur bra fungerar ablation på förmaksflimmer?

Slutsatsen av mitt inlägg blir att ablation är en bra behandling med låg risk.

 Men först bakgrunden till denna slutsats:

När vi utför ablation för förmaksflimmer använder vi oss av kunskaper om att förmaksflimmer alltid startas av extraslag (extrasystoler) från bestämda områden i förmaken – oftast områdena kring blodkärlens mynning från lungorna tillbaka till hjärtat (lungvenerna). Det vill säga: inget förmaksflimmer utan extrasystoler, medan man kan ha massor av extrasystoler utan att nödvändigtvis få förmaksflimmer.

Ablation utförs med ett litet instrument (en ablationskateter) som förs in i vänstra förmaket via blodkärlssystemet från ljumsken. Man kontrollerar det uppnådda resultatet med ett annat litet instrument – ett cirkelformad kateter – som kan visa att den skapade barriären är effektiv.

 

 

Nedan har jag visat hur ablationspunkterna (de rödbruna cirklarna) är markerade på en bild av det vänstra förmaket med de fyra lungvenerna som sticker ut mot höger och vänster sida.

Vid uppvärmningen (ablationen) värms vävnaden upp till ca 65 till 70 grader. Det bidrar till att en brännskada uppkommer, och senare ett ärr, där uppvärmningen har skett. På samma sätt som när man skär sig eller bränner sig på huden. Ett ärr skapar en barriär för den elektriska impulsledningen och om ärret når hela vägen runt omkring de områden som skapar extraslag, kommer det att finnas en barriär hela vägen runt, som hindrar extraslagen att komma vidare runt i hjärtat – och därmed förhindrar att förmaksflimmer uppstår. Samma effekt kan uppnås genom att frysa vävnaderna (kryoablation).

Nu kan du fråga: Skadar man inte hjärtat med behandlingen?

 Jo – det är faktiskt det som är meningen. Ablatio betyder ”skära bort, ta bort”. Vi har emellertid erfarenhet av – under mer än 15 år – att det inte betyder något för förmakets senare funktion. De områden där man ger behandlingen deltar inte i förmakens tömningsfunktion i någon mätbar grad.

Däremot är det viktigt att värmeavgivningen (eller kylan, om man använder kryoablation) endast påverkar förmaksvävnaderna och inte skadar andra organ eller strukturer. Det kan gälla blodkärlen från lungorna (lungvenerna), matstrupen (som ligger alldeles intill vänstra förmakets bakre vägg), en nerv som löper nära intill förmaket och styr membranets muskelfunktion (frenicus-nerven), lungorna – och att värmen inte är så stark att ett hål kan brännas i förmaksväggen, så att det uppstår en blödning till hjärthåligheten.

Därför är det viktigt att värmeavgivningen (eller den avgivna kylan) utförs mycket kontrollerat. Så att man å ena sidan uppnår ett effektivt resultat – en effektiv barriär – men å andra sidan får så liten risk för skadeverkningar i omgivningen som över huvud taget är möjligt. Och här har både radiofrekvens (värme) och kryo (kyla) en god balans med hög effekt och låg risk.

Nackdelen med denna nödvändiga försiktighet är att vi i vissa fall inte får så stor vävnadspåverkan av behandlingen, att effekten på vävnaden blir bestående. Det kan alltså uppstå hål i barriären. Det betyder att felimpulserna – som sätter igång förmaksflimret – fortfarande kan hitta vägen till hjärtat. Och därmed att man även i fortsättningen kan få förmaksflimmer.

Det kan därför vara nödvändigt att upprepa behandlingen – alltså göra en ny ablationsoperation. Detta är nödvändigt hos 15 – 20 % under det första året efter den första behandlingen. För 5 år sedan var denna siffra 35 – 40 %, så vi har klart bättre resultat i dag än vi hade då. Även om det ännu inte är idealiskt – alltså 0 % eller näst intill…

Det viktigaste budskapet i detta sammanhang är att risken för skadeverkningar vid ablationsbehandlingar är mycket liten. Det vet vi från det danska kvalitetsregistret, som alla centra i Danmark som utför de här behandlingarna rapporterar till.

 

De första veckorna efter ablationen

De första veckorna – upp till tre månader – efter ablation för förmaksflimmer kan det fortfarande förekomma förmaksflimmer. Det kan man undra över, när man nu just har blivit opererad.

Det beror på att själva operationen stressar hjärtat. Ett typiskt sätt för hjärtat att reagera på när det  stressas är att lättare gå in i förmaksflimmer. Detta känner vi även till från andra operationer i hjärtat – exempelvis om man byter ut en hjärtklaff eller gör en by-pass-operation på grund av förkalkade kranspulsådror.

Denna oro är inte något alla känner av. Men i vissa fall kan den vara mycket besvärande, även om den ofta avtar under loppet av några veckor. Om det blir många återfall under de första veckorna efter ablationen rekommenderar jag ofta att du får medicin av typen Cordarone i ett par månader.

Det är också anledningen till att vi ofta rekommenderar att du fortsätter med din vanliga medicin under en period – ofta de första tre månaderna – efter ablationsbehandlingen.

Vad kan betyda mindre chans för ett bra resultat?

Ablationsbehandling ger bättre resultat om man har periodiskt flimmer (alltså perioder med flimmer, avlösta av perioder med normal hjärtrytm), än om man har konstant flimmer (alltså flimmer hela tiden – utan perioder med normal hjärtrytm). Detta beror bland annat på att det sker vissa kroniska förändringar i hjärtmuskulaturen vid konstant flimmer, som i sig bidrar till att förstärka flimmertendensen. Ändå kan man som sagt överväga ablationsbehandling vid konstant flimmer, men med lite nedtonade förväntningar på resultatet.

Det är därför väsentligt att man inte går för lång tid med konstant flimmer, innan man bestämmer sig för att ablationsbehandling kan vara en bra behandling. Tyvärr har det funnits en tendens att läkare har velat prova alla möjligheter för behandling med medicin, innan de föreslår en ablationsbehandling. Detta är nog – tyvärr – fortfarande fallet. Det finns en del bra undersökningar som stödjer att en mer aktiv hantering – snabbare remittering till ablationsbehandling – ger bättre resultat på lång sikt.

Om din livskvalitet är väsentligt påverkad av ditt förmaksflimmer – trots den medicin du får – bör du alltså trycka på för att bli remitterad till ablationsbehandling. Samma sak gäller om du har betydande biverkningar av den medicin du får.

 

Kan du själv göra något för att förbättra resultatet av ablation?

Vi vet att betydande övervikt och sömnapné både ökar risken för att få förmaksflimmer och risken för att få förmaksflimmer igen, efter ablationsbehandling – eller medicinsk behandling, för den delen. Det är därför viktigt att eftersträva viktminskning och att undersökas för misstänkt sömnapné – och om nödvändigt, få den behandlad.

Jag anser inte att det allmänt sett finns anledning att rekommendera att hålla sig ifrån exempelvis kaffe och moderata mängder alkohol. Det finns inte heller belägg för att vissa typer av kost ska undvikas – eller gör nytta.

 

Kan man överhuvudtaget förvänta sig att ablationsbehandling ska ta bort problemet med flimmer?

Det finns många undersökningar som visar att ablationsbehandling ger bra resultat, om man inte har kunnat uppnå tillräckligt med medicin. Det finns också flera undersökningar som visar att ablationsbehandling har större chans att ge stabil och normal hjärtrytm än medicinsk behandling. I flera undersökningar har man visat att mer än 80 % – alltså mer än 8 av 10 – inte har förmaksflimmer, 5 år efter ablationsbehandling. Och att mindre än en av 10 av dessa (alltså mindre än 10 %) behöver kompletterande rytmreglerande medicin. För att uppnå dessa resultat kan det vara nödvändigt med mer än en behandling.

 

Sammanfattning

Ablation för förmaksflimmer är en behandling med goda chanser för att kunna ge en stabil och normal hjärtrytm (sinusrytm) hos väldigt många, som annars är mycket plågade av problemet. Det är  en låg risk för komplikationer när behandlingen utförs av erfarna händer.

 

När ska man överväga ablationsbehandling (bränning/frysning) för förmaksflimmer?

Bedömningen av vem som ska erbjudas ablationsbehandling för förmaksflimmer är en uppgift för specialister. Det vill säga att bedömningen ska göras i samarbete mellan dig och en läkare som är specialiserad på hjärtsjukdomar (en kardiolog).

Vi har inga belägg för att ablationsbehandling – eller annan behandling för förmaksflimmer, bortsett från blodförtunnande medicin – förlänger ditt liv. Ställningstagandet till behovet av blodförtunnande medicin är absolut viktigt för att minska risken för blodproppskomplikationer så mycket som möjligt. Utöver detta är det först och främst hur plågad du är av ditt förmaksflimmer, som ska bestämma behandlingsformen. Och – om du får medicinsk behandling för ditt förmaksflimmer – om du har så plågsamma biverkningar av medicinen, att det motiverar ett byte av behandling.

Förmaksflimmer finns i två former – attackvis/periodiskt eller konstant. Attackvis ska förstås som att episoder med förmaksflimmer går över av sig själv, medan konstant förmaksflimmer endast går över om man gör en elkonvertering (DC-stöt) eller – i vissa fall – om man får medicinsk behandling. Allmänt är chanserna för att få normal hjärtrytm störst, om förmaksflimret uppträder attackvis. Attackvis förmaksflimmer kallas på läkarspråk för paroxysmalt förmaksflimmer, medan konstant förmaksflimmer kallas persisterande eller permanent förmaksflimmer. Ofta är förmaksflimret periodiskt i början, med korta episoder och långa perioder mellan dem, där hjärtrytmen är normal. Men efter hand – en utveckling som kan ta månader till år – blir anfallen tätare och av längre varaktighet. Och vid någon tidpunkt blir förmaksflimret konstant. Det betyder att det finns förmaksflimmer hela tiden, om man inte ger en elstöt eller gör en medicinsk konvertering.

 

Vid attackvis förmaksflimmer bör man överväga ablationsbehandling om:

  • Livskvaliteten är påverkad (ofta nedsatt fysisk kapacitet, ökad tendens till andfåddhet, oroskänsla i bröstet, dålig koncentrationsförmåga) trots medicinsk behandling.
  • Livskvaliteten är påverkad på grund av medicinsk behandling. Alltså påverkad livskvalitet på grund av biverkningar av den medicin du har fått utskriven av läkaren.
  • Om du i övrigt har ett normalt hjärta och är frisk, bortsett från ditt episodiska förmaksflimmer och vill ha ablation som alternativ till medicinsk behandling. Det vill säga att du inte har provat medicinsk behandling för förmaksflimret ännu. Önskemål om ablationsbehandling ska föregås av en grundlig information om denna typ av behandling, inklusive förväntningar på effekt och risk för komplikationer.

 

Vid konstant förmaksflimmer kan man överväga ablationsbehandling om:

  • Livskvaliteten är påverkad trots medicinsk behandling
  • Livskvaliteten är påverkad på grund av biverkningar av medicinsk behandling
  • Och förmaksflimret inte har varit konstant för länge. Och med ”för länge” menas längre än ett år eller mer. Samtidigt med långvarigt konstant förmaksflimmer ser man ofta vid en ultraljudsskanning av hjärtat att förmaken (atrierna) är betydligt förstorade. Detta ger i sig en lägre förväntan att kunna återupprätta normal hjärtrytm.

De absolut flesta personerna med förmaksflimmer har hög livskvalitet och bra fysisk aktivitetsnivå om de behandlas med medicin. Vi ska dock alltid – som läkare – fråga om möjliga biverkningar av den medicinska behandlingen. Vanliga biverkningar av medicinsk behandling är ökad trötthet, nedsatt fysisk kapacitet, ökad tendens att tappa andan vid fysisk aktivitet. Alltså symtom som kan likna dem man upplever på grund av förmaksflimret. Det kan alltså vara svårt att skilja mellan symtom som uppstår på grund av flimret och symtom på grund av biverkningar av den medicinska behandlingen.

Vi räknar med att omkring 5 % – eller en av tjugo – av patienterna som har förmaksflimmer bör erbjudas ablationsbehandling. Som framgår av ovanstående är det viktigt att behandla förmaksflimret effektivt medan det ännu är periodiskt. Man bör därför inte vänta för länge med att överväga ablationsbehandling.

Ablationsbehandling för förmaksflimmer

Förmaksflimmer utlöses av felslag (= extrasystoler) som nästan alltid kommer från de områden där blodkärlen från lungorna (= lungvenerna) utmynnar i vänstra förmaket. Av någon anledning är hjärtvävnaden i dessa områden särskilt disponerad för att skapa den typ av felslag som kan starta förmaksflimmer.

När man ska utföra en ablation för förmaksflimmer värmer man upp vävnaden runt de områden som ställer till problem. Uppvärmningen gör att det bildas ett ärr – som när man skär sig i huden – och ett ärr fungerar som en barriär för utbredningen av de elektriska impulserna. När man värmer upp vävnaden – och därmed skapar ett ärr – hela vägen runt de områden som skapar felslag betyder det att felslagen stängs inne och inte kan komma ut och störa hjärtrytmen. Man kallar även ablationen för en lungvensisolering.

atrial fibrillation ablation technique

På bilden till vänster kan du se att två instrument (katetrar) har förts in i vänstra förmaket. Den runda katetern kallas lassokateter och används som mätinstrument för att säkerställa att isoleringen av de elektriska impulserna blir fullständig, hela vägen runt. På bilden till höger kan du se hur jag ger ablationsbehandlingen med den ”lysande” katetern och samtidigt bedömer resultatet med lassokatetern.

Carto map PVI

Man använder avancerad datorteknik för denna typ av behandling (se ovanstående figur). Datortekniken gör att jag – mycket noggrant – kan rita en tredimensionell modell av det vänstra förmaket. Och därefter exakt följa mina instrument i denna modell. De bruna punkterna markerar var jag har givit ablationsbehandlingen för att framkalla den önskade isoleringen. Denna typ av datorteknik är nödvändig eftersom man ju inte kan se igenom blod. Och därför inte kan använda sedvanlig kikarteknik för att kontrollera var man behandlar.

Man kan även använda kraftig avkylning i stället för värme. Då kallar man det kryoablation. Själv föredrar jag att använda uppvärmningstekniken. I mina händer ger den de bästa resultaten och mycket liten risk för komplikationer.

Ablationsbehandling för förmaksflimmer är en mycket effektiv behandling. Särskilt om förmaksflimret bara är ett episodiskt tillstånd. Om det finns konstant flimmer är resultaten sämre. Hos ca 20 % kan man behöva upprepa behandlingen. Därefter kommer upp emot 90 % inte längre att märka något av förmaksflimret. Dock bara 70 % om förmaksflimret är konstant före ablationsbehandlingen.

Det finns vissa risker med behandlingen. Det kan komma en blödning från hjärtat och ut i omgivningen. Det kan uppstå blodproppskomplikationer. Det kan uppstå en förminskning av öppningarna i lungvenerna. Det kan – i mycket sällsynta fall – uppstå en felaktig förbindelse mellan matstrupen och vänster förmak (fistel). I tränade händer bör risken för komplikationer av behandlingen emellertid vara mycket låg. Min egen erfarenhet är att den totala risken för komplikationer är betydligt under en procent.

 

Man kommer normalt hem igen dagen efter behandlingen. De första 1 – 10 veckorna ska man undvika aktiviteter som kan belasta den ljumske varifrån behandlingen har gjorts). Det vill säga först och främst tunga lyft och idrottsaktiviteter.

De första veckorna efter ablationsbehandlingen kan man ibland uppleva orolig hjärtrytm och förmaksflimmer. Även om resultatet på lång sikt blir perfekt. Det beror på att själva behandlingen övergående stressar hjärtat. Detta kan betyda att man kan välja att rekommendera fortsatt medicinsk behandling under en period efter ablationsbehandlingen. Annars är avsikten med ablationen att man ska uppnå normal hjärtrytm utan behov av kompletterande medicinsk behandling. Dock kommer man regelbundet att rekommendera fortsatt livslång behandling med blodförtunnande medicin.