Ablationsbehandling for atrieflimren

Atrieflimren udløses af fejlslag (=ekstrasystoler), som næsten altid kommer fra de områder, hvor blodkarrene fra lungerne (=lungevenerne) indmunder i venstre atrium. Af én eller anden grund er hjertevævet i disse områder særligt disponerede til at lave den type fejlslag, der kan starte atrieflimren.

Når man skal lave ablation for atrieflimren, varmer man vævet op rundt om de områder, der “laver ballade”. Opvarmningen gør, at der danner sig et ar – ligesom, hvis man skærer sig på huden – og et ar virker som en barriere for udbredelsen af de elektriske impulser. Når man varmer vævet op – og dermed danner et ar – hele vejen rundt om de områder, der laver fejlslag, betyder det, at fejlslagene bliver “spærret inde” og ikke kan komme ud og forstyrre hjerterytmen. Man kalder også ablationen for en lungeveneisolation.

 

atrial fibrillation ablation technique

På billedet til venstre kan du se, at der er ført to instrumenter (katetre) ind i det venstre atrium. Det runde kateter kaldes et lassokateter og bruges som måleinstrument for at sikre at isoleringen af de elektriske impulser bliver fuldkommen hele vejen rundt. På billedet til højre kan du se, hvordan jeg giver ablationsbehandlingen med det “lysende” kateter og samtidig bedømmer resultatet med lassokateteret.

 

Carto map PVI

Man anvender avanceret computerteknik til denne type behandling (se ovenstående figur). Computerteknikken gør, at jeg – meget præcist – kan optegne en tre-dimensionel model af det venstre atrium. Og herefter præcist følge mine instrumenter i denne model. De brune punkter markerer, hvor jeg har givet ablationsbehandlingen for at fremkalde den ønskede elektriske isolering. Denne type computerteknik er nødvendig, da man jo ikke kan se igennem blod. Og derfor ikke kan anvende sædvanlig kikkertteknik til at kontrollere, hvor man behandler.

Man kan også bruge stærk afkøling i stedet for varme. Så kalder man det en kryoablation. Jeg foretrækker selv at anvende opvarmningsteknikken. I mine hænder giver den de bedste resultater og med meget lille risiko for komplikationer.

Ablationsbehandling for atrieflimren er en meget effektiv behandling. Specielt, hvis atrieflimmeren kun er episodisk tilstede. Hvis der er konstant flimren, er resultaterne dårligere. Hos cirka 20% kan man være nødt til at gentage behandlingen. Herefter vil op imod 90% ikke længere mærke noget til atrieflimren. Dog kun cirka 70%, hvis atrieflimmeren er konstant til stede før ablationsbehandlingen.

Der er en vis risiko ved behandlingen. Der kan komme blødning fra hjertet og ud i omgivelserne. Der kan komme blodpropkomplikationer. Der kan komme forsnævringer af lungeveneåbningerne. Der kan – i meget sjældne tilfælde – danne sig fejlagtig forbindelse mellem spiserør og venstre atrium (fistel). I trænede hænder bør risiko for komplikationer ved behandlingen imidlertid være meget lille. Min egen erfaring er, at den samlede risiko for komplikationer er betydeligt under én procent.

Man vil typisk komme hjem igen dagen efter behandlingen. De første én til to uger skal man undgå aktiviteter, der kan belaste lysken (hvorfra behandlingen er foregået). Det vil først og fremmest sige tunge løft og sportsaktiviteter.

De første uger efter ablationsbehandlingen kan man godt nogle gange opleve urolig hjerterytme og atrieflimren. Også selv om resultatet på lang sigt bliver perfekt. Det skyldes, at selve behandlingen “stresser” hjertet forbigående. Dette kan betyde, at man kan vælge at anbefale fortsat medicinsk behandling i en periode efter ablationsbehandlingen. Ellers er det hensigten med ablationen, at der skal opnås normal hjerterytme uden behov for supplerende medicinsk behandling. Dog vil man jævnligt anbefale at fortsætte livslangt med blodfortyndende medicin (http://rytmedoktor.dk/wp-admin/post.php?post=199&action=edit).

Hvad er atrieflimren

Atrieflimren er den mest almindelige rytmeforstyrrelse, vi kender til. Den rammer 25% af os i løbet af livet. Cirka 3% – fra vugge til grav – har atrieflimren, svarende til godt 150.000 danskere. Atrieflimren kan optræde episodisk – kaldes så for paroxystisk atrieflimren. Eller den kan være konstant til stede – kaldes så for persisterende eller permanent atrieflimren.

Når du har atrieflimren, er den almindelige styring af hjertets puls sat ud af drift. I stedet for en regelmæssig impulsdannelse fra sinusknuden (=sinusrytme), vil der være et kaotisk virvar af impulser i hjertets forkamre (=atrier). Et vekslende antal af disse impulser vil ledes fra forkamrene og ned til hjertekamrene. Det betyder, at pulsen bliver helt uregelmæssig – og ofte hurtigere, end den ellers ville have været. Nogle gange meget hurtigere. AV-knuden tillader heldigvis kun et begrænset antal impulser at blive overledt fra forkamrene til hjertekamrene. Alternativt ville vi sandsynligvis dø første gang, vi får atrieflimren.

afib_heart

Mens der er atrieflimren, vil hjertets pumpefunktion fungere ueffektivt. Det vil sige, at der kommer mindre energi ud til kroppen, end normalt. Det vil du typisk mærke som en øget tendens til at blive forpustet. Og at du hurtigere bliver træt. Nogle mærker også den urolige hjerterytme. Der er ikke ualmindeligt, at man ofte skal af med vandet, mens atrieflimmeren står på.

Der  er, i hovedsagen, tre faktorer, der skal tages hensyn til, når man skal beslutte sig for behandlingsniveau og behandlingsmåde:

  • Atrieflimren kan medføre øget risiko for, at der danner sig forstadier til blodpropper i det venstre forkammer. Disse blodpropper har en kedelig tendens til at føres med blodstrømmen til hjernen og sætte sig som blodpropper hér. For at undgå dette skal man tage stilling til, om der skal startes behandling med såkaldt blodfortyndende medicin (se Opslag om dette).
  • Er pulsen i gennemsnit indenfor det acceptable, eller er pulsen i gennemsnit for hurtig? En for hurtig puls kan – på sigt – medføre nedsat pumpefunktion af hjertet
  • Hvor meget er du generet af din atrieflimren? Dine symptomer vil i høj grad være med til at bestemme, hvor meget man skal sætte ind i forhold til behandling.

Behandling for atrieflimren tilstræber at mindske risiko for blodpropper og at give dig den bedst mulige livskvalitet. I behandlingen af atrieflimren kan man principielt vælge to strategier:

  1. at acceptere tilstedeværelse af atrieflimren, men se til at impulsoverledningen fra forkamre til hjertekamre ikke bliver for hurtig
  2. forsøge at fjerne tendensen til atrieflimren, enten med medicin eller med en såkaldt ablation (http://rytmedoktor.dk/ablation-af-atrieflimren/).

His-ablation

Det His’ske bundt (opkaldt efter en schweizisk læge Wilhelm His, som beskrev strukturen i 1893) er den fælles “ledning”, der leder impulserne i hjertet fra forkamrene (atrierne) til hjertekamrene (ventriklerne).

 

Når man laver en “His-ablation” ødelægger man impulsledningen fra forkamre til hjertekamre, således at aktiveringen af hjertekamrene blokkeres. Det er derfor nødvendigt i stedet at have en “pacemaker” til at sørge for, at pulsen ikke bliver for langsom.

DDD pacemaker

En His-ablation fjerner ikke atrieflimren. Men indgrebet medfører, at flimmer-impulserne ikke længere påvirker hjertekammerrytmen – og dermed ikke længere påvirker pulsen. Pulsen styres nu af pacemakeren, der kan øge eller sænke pulsen afhængigt af dit aktivitetsniveau.

Mange vil opleve en væsentlig forbedring af livskvalitet og velbefindende efter dette indgreb. Normalt vil man først vælge en His-ablation og pacemakerimplantation, hvis andre forsøg på at styre hjerterytmen ikke er lykkes godt nok.

Da der fortsat er flimmer – konstant eller periodisk – er det også fortsat nødvendigt med blodfortyndende medicin.

 

Stress og atrieflimren

Det er velkendt fra forskellige sjældne, arvelige, hjerterytmesygdomme at psykisk og fysisk stress kan udløse hjerterytmeforstyrrelse. Sammenhængen mellem stress og atrieflimren er imidlertid ikke helt så éntydig.

Ligesom med alkohol vil jeg dele indlægget op i 1) Stress som risikofaktor for at udvikle atrieflimren og 2) Stress som udløsende faktor, hvis man allerede har tendens til tilbagevendende atrieflimren.

Stress som risikofaktor for atrieflimren

To store befolkningsundersøgelser fra henholdsvis USA (”Framingham studierne” = systematiske undersøgelse af helbred, sundhed og sygdom hos almindelige amerikanere fra en by (Framingham), der ligger i nærheden af Boston i det nordøstlige USA) og Sverige (”Wolf-studiet”) viser, at langvarig udsættelse for stress (mere end 10 år) hænger sammen med større tendens til forekomst af atrieflimren. I en stor undersøgelse af kvinder (”Women’s Health Study”) kan man imidlertid ikke påvise en sådan sammenhæng blandt kvinder.

Samlet er der således holdepunkter for (i hvert fald blandt mænd) en vis sammenhæng mellem mangeårig oplevelse af stress og udvikling af atrieflimren.

Stress som udløsende faktor for atrieflimren

Hvis du i øvrigt har tendens til atrieflimren, kan stress så være en faktor, der udløser episoder med rytmeforstyrrelse?

I en nylig undersøgelse har man fremadrettet set på denne sammenhæng hos 95 personer med kendt anfaldsvis atrieflimren. Man foretog i undersøgelsen regelmæssig registrering af hjerterytmen og samtidig registrering af symptomer på stress (vrede, angst, nedtrykthed, ”stress”), men også glæde. Denne registrering blev dels foretaget tidsmæssigt relateret til optagelserne af hjerterytmen og dels ved slutningen af hver dag. På denne måde kunne man se, at en større del af forventet af episoder med atrieflimren var forbundet med registrering af ”stress-faktorer” 30 minutter før anfaldet startede. Endvidere, at der aftenen før episoder med atrieflimren var registreret flere ”stress-faktorer” end på aftener, der efterfulgtes af en dag uden atrieflimren. Negative følelser (nedtrykthed, angst, vrede og ”stress”) medførte 2-5 gange forøgelse af risiko for et tilfælde af atrieflimren. Omvendt var ”glæde” forbundet med en 85% reduktion i risiko for atrieflimren. Vrede eller ”stress” ved slutningen af dagen medførte en næsten fordobling af risiko for tilfælde af atrieflimren dagen efter.

Dette studie er mig bekendt det første, der har set systematisk på ”stress-faktorer” som udløsende for atrieflimren. Studiet er dog så beskedent i størrelse, at resultaterne ikke kan tages 100% som udtryk for en ”sand” sammenhæng mellem stress og atrieflimren. På den anden side tror jeg mange af jer kan nikke genkendende til observationerne. I hvert fald er det min egen erfaring fra min klinik, at man ofte forbinder ”dårlige” perioder hvor man oplever meget atrieflimren med samtidig stress – arbejdsrelateret eller andet. Men også, at ”gode” perioder med ingen eller kun beskeden atrieflimren er forbundet med ”overskudsperioder”.

Hvorfor er der en sammenhæng mellem stress og atrieflimren?

Noget endegyldigt svar kan man ikke give. Men forskellige observationer spiller formodentlig en rolle. Først og fremmest véd man, at negative følelser som vrede, sorg eller angst påvirker den del af nervesystemet, som vi normalt ikke selv har kontrol over, det autonome nervesystem. Enkelt beskrevet har det autonome nervesystem to komponenter: det sympatiske og det parasympatiske nervesystem. Påvirkning af det autonome nervesystem kan medføre, at hjertemuskelcellerne i forkamrene bliver mere irritable og lettere både udløser og vedligeholder flimren. Samtidig påvirker negative følelser også udskillelse af forskellige hormoner i kroppen, blandt andet cortisol og adrenalin/noradrenalin fra binyrerne. Disse hormoner kan også være med til at gøre hjertemuskelcellerne mere tilbøjelige til slå over i atrieflimren.

Kan denne viden bruges til at mindske forekomst af atrieflimren?

Både sammenhængen mellem negative følelser og øget forekomst af atrieflimren, men bestemt også sammenhængen mellem glæde/positive følelser og mindre forekomst af atrieflimren er – efter min mening – meget interessante observationer. Der er endnu ikke resultater fra større undersøgelser, hvor man systematisk har forsøgt at påvirke ”stress-byrde” med f.eks. yoga, meditation eller akupunktur, og effekt på atrieflimren. Det er dog et enormt interessant område, og jeg har læst et enkelt (ganske godt, men kun med 52 patienter) studier, der har påvist effekt af et 3-måneders (to gange om ugen) yoga program i form af mindre atrieflimren, øget livskvalitet og mindre niveauer af angst/depression sammenlignet med perioden før yogatræningen.

Atrieflimren og alkohol

Holiday Heart er et gammelkendt begreb for sammenhængen mellem alkohol og atrieflimren. Det bunder i en ældre (1979) amerikansk undersøgelse, hvor man observerede hyppigere forekomst af atrieflimren hos ferierende amerikanere med et (meget) højt alkoholforbrug. Altså i “Mad Men”- klassen……

glas med vin

Jeg skelner mellem alkohol som en risikofaktor for at udvikle atrieflimren og alkohol som en risikofaktor for at få tilbagefald af atrieflimren, når du først én gang – eller flere – har haft anfald.

I 2014 offentliggjorde en svenske forskere en stor undersøgelse af sammenhængen mellem alkoholindtagelse og risiko for overhovedet at udvikle atrieflimren. Dels undersøgte man 70.000 svenskere, hvoraf cirka 6.000 fik atrieflimren i tidsrummet for undersøgelsen, og dels gennemgik man tidligere studier – en såkaldt meta-analyse – fra andre steder i verden.

I den svenske undersøgelse fandt man, at alkohol er en risikofaktor for at udvikle atrieflimren – og jo større alkoholindtagelse desto større risiko. Sammenhængen blev dog først statistisk sikker ved et alkoholindtag på over 2 genstande per dag (uden skelnen mellem mænd og kvinder). Ved et gennemsnitligt indtag på 2-3 genstande per dag stiger risiko for atrieflimren med 14% sammenlignet med et indtag på mindre end 1 genstand per uge. Og ved et indtag på mere end 3 genstande per dag med 39%. Da den gennemsnitlige livstidsrisiko for at udvikle atrieflimren er ca. 25% (altså – en fjerdedel af os alle får atrieflimren i løbet af livet), øges livstidsrisikoen til ca. 28% ved et gennemsnitligt alkoholindtag på 2-3 genstande per dag.

I 2005 kom resultatet af en dansk undersøgelse af sammenhæng mellem alkohol og atrieflimren (Copenhagen Heart Studies). Her fandt man ingen sammenhæng hos kvinder – selv ikke med et alkoholindtag på mere end 3 genstande per dag (noget over Sundhedsstyrelsens anbefalinger). Hos mænd fandt man først en sikker sammenhæng ved et alkoholindtag på mere end 35 genstande per uge (altså mere end 5 genstande per dag!).

Samlet er der ingen tvivl om, at der er en vis sammenhæng mellem indtagelse af alkohol og risiko for udvikling af atrieflimren. Men sammenhængen er relativt svag og giver ikke grund til at fraråde alkoholindtag udover de begrænsninger Sundhedsstyrelsen allerede anbefaler som maksimalt indtag for henholdsvis kvinder og mænd.

Noget andet er så, hvordan man skal forholde sig, hvis man allerede HAR anfald med atrieflimren? Her er “den videnskabelige dokumentation” noget ringere – faktisk meget dårlig.

Fra min egen praksis er jeg ikke i tvivl om, at der hos nogle personer med atrieflimren er en klar sammenhæng mellem indtag af alkohol og episoder med flimren. Oftest som flimren, der opstår sent på natten efter en aften med et større eller mindre alkoholindtag. Og ikke nødvendigvis mere end et glas vin eller to. Jeg er imidlertid heller ikke i tvivl om, at det kun er for et mindretal af personer med atrieflimren, at sammenhængen forholder sig sådan.  For langt de fleste er der ikke nogen oplagt sammenhæng mellem moderat, socialt, alkoholforbrug og episoder med flimren. Fra direkte undersøgelser af alkohols virkning på hjertemuskelceller og nerveforsyningen til hjertet kan man finde holdepunkter for både provokerende og beskyttende effekter af alkohol.

Samlet kan jeg ikke komme det nærmere end:

Har du selv bemærket, at alkohol er en provokerende faktor – så hold igen. Er det derimod ikke oplagt, at alkohol provokerer atrieflimren frem hos dig, er der ingen grund til at afholde sig fra et (moderat) alkoholforbrug. Og heller ingen grund til, at din læge eller andre skal fraråde dig at tage et glas vin i ny og næ.

Hvis du er i tvivl, så spørg dig selv om, hvor mange gange du har haft et vist alkoholindtag UDEN at mærke negative effekter på hjerterytmen? Da et mindre, men hyppigt, alkoholforbrug er meget almindeligt blandt voksne danskere, vil der være en pæn stor chance for at en mistænkt sammenhæng blot er en tilfældighed:

  • du får et glas vin dagligt, og du får atrieflimren et par gange om måneden = næppe nogen sammenhæng
  • du får et glas vin hver tredje uge, og får atrieflimren stort set hver nat efter = sandsynlig sammenhæng.