Hvornår skal man overveje ablationsbehandling (“brænding”/”frysning”) for atrieflimren?

Vurdering af, hvem der bør tilbydes ablationsbehandling for atrieflimren er en specialistopgave. Det vil sige, at vurderingen skal foregå i et samarbejde mellem dig og en speciallæge i hjertesygdomme (en ”kardiolog”).

Vi har ikke holdepunkter for, at ablationsbehandling – eller anden behandling for atrieflimren, bortset fra blodfortyndende medicin – forlænger dit liv. Stillingtagen til behov for blodfortyndende medicin er absolut vigtig for at reducere risiko for blodpropkomplikation  mest muligt. Herudover er det først og fremmest hvor plaget du er af din  atrieflimren, der skal bestemme behandlingsformen. Og – hvis du er i medicinsk behandling for din atrieflimren – om du har så tilpas plagsomme bivirkninger til medicinen, at det retfærdiggør et skift i behandling.

Atrieflimren findes i to former – anfaldsvist/periodisk eller konstant. Anfaldsvist skal forstås sådan, at episoder med atrieflimren ”går over af sig selv”. Mens konstant atrieflimren kun går over, hvis der gøres el-konvertering (”DC-stød”) eller – nogle gange – hvis der gives medicinsk kur. Generelt er chancerne for at få normal hjerterytme størst, hvis atrieflimren optræder anfaldsvist. Anfaldsvis atrieflimren kaldes på ”lægesprog” for paroksystisk atrieflimren, mens konstant atrieflimren kaldes persisterende eller permanent atrieflimren. Ofte vil atrieflimren i starten være periodisk med korte episoder og lange perioder ind i mellem, hvor hjerterytmen er normal. Men efterhånden – en udvikling, der kan tage måneder til år – bliver anfaldende hyppigere og af længere varighed. Og på et tidspunkt vil atrieflimmeren blive konstant. Det vil sige, at der er atrieflimren hele tiden, med mindre der gives DC-stød eller gøres  medicinsk konvertering.

Ved anfaldsvis atrieflimren bør man overveje ablationsbehandling, hvis

  • Der er påvirket livskvalitet (ofte nedsat fysisk kapasitet, øget tendens til at miste pusten, urofornemmelse i brystet, dårlig koncentrationsevne) på trods af medicinsk behandling
  • Der er påvirket livskvalitet på grund af medicinsk behandling. Altså påvirket livskvalitet på grund af bivirkninger til den medicin, du har fået skrevet ud af lægen.
  • Hvis du i øvrigt har et normalt hjerte og er frisk bortset fra din episodiske atrieflimren og ønsker ablation som alternativ til medicinsk behandling. Det vil sige, at du ikke har prøvet medicinsk behandling for atrieflimren endnu. Ønsket om ablationsbehandling skal være forudgået af en grundig information om denne type behandling, inklusive forventninger til effekt og risiko for komplikationer.

 

Ved konstant atrieflimren kan man overveje ablationsbehandling, hvis

  • Der er påvirket livskvalitet på trods af medicinsk behandling
  • Der er påvirket livskvalitet på grund af bivirkninger til medicinsk behandling
  • Og atrieflimren ikke har stået på konstant for længe. Og med ”for længe” menes længere end et års tid eller mere. Samtidig med langvarig konstant atrieflimren vil man ofte ved en ultralydsscanning af hjertet se, at forkamrene (”atrierne”) er betydeligt forstørrede. Dette giver, i sig selv, en ringere forventning til at kunne genoprette normal hjerterytme.

 

Langt de fleste personer med atrieflimren har det godt med høj livskvalitet og godt fysisk aktivitetsniveau, hvis de behandles med medicin. Vi skal dog altid – som læger – spørge ind til mulige bivirkninger til den medicinske behandling. Hyppige bivirkninger til medicinsk behandling er øget træthed, nedsat fysisk kapacitet, øget tendens til at miste pusten ved fysisk aktivitet. Altså symptomer, der kan ligne det man oplever på grund af atrieflimren. Det kan således være vanskeligt at skelne mellem symptomer på grund af flimren og symptomer på grund af bivirkninger til medicinsk behandling.

Vi regner med, at omtrent 5% – eller én ud af tyve – af patienter med atrieflimren bør tilbydes ablationsbehandling. Som det fremgår af ovenstående, er det vigtigt at behandle atrieflimren effektivt, mens den endnu er periodisk. Man bør derfor ikke vente ”for længe” med at overveje ablationsbehandling.

Hvor godt virker ablation for atrieflimren?

Konklusionen på mit indlæg bliver, at ablation er en god behandling med en lav risiko.

Men først baggrund for denne konklusion:

Når vi foretager ablation for atrieflimren, benytter vi os af en viden om, at atrieflimren altid startes af ekstraslag (“ekstrasystoler”) fra bestemte områder i forkamrene – oftest områder omkring indmundingen af blodkarrene fra lungerne tilbage til hjertet (“lungevenerne”). Det vil sige: “ingen atrieflimren uden ekstrasystoler”, mens man kan have masser af ekstrasystoler uden nødvendigvis at få atrieflimren.

Ablation foretages med et lille instrument (et “ablationskateter”), som indføres til det venstre forkammer via blodkarsystemet fra lysken. Man kontrollerer det opnåede resultat med et andet lille instrument – et cirkelformet kateter – der kan vise, at den dannede barriere er effektiv.

 

 

Nedenfor har jeg vist, hvordan ablationspunkterne (de rød-brune cirkler) er markeret på et billede af det venstre forkammer med de fire lungevener strittende ud til henholdsvis højre og venstre side.

 

Ved opvarmningen (“ablationen”) varmes vævet op til ca. 65 til 70 grader. Det bevirker, at der kommer et “brændemærke” og senere et ar, hvor opvarmningen er sket. Ligesom hvis man skærer sig eller brænder sig på huden. Et ar danner en barriere for den elektriske impulsledning, og hvis arret når hele vejen rundt om de områder, der laver ekstraslag, vil der være en barriere hele vejen rundt, som forhindrer ekstraslagene i at komme videre rundt i hjertet – og dermed forhindrer, at atrieflimren opstår.

Nu kan du spørge: “Skader man ikke hjertet med behandlingen?”

Jo – det er faktisk hele meningen med det. Ablatio betyder “skære væk; fjerne”. Vi har imidlertid erfaring for – gennem mere end 15 år – at det ikke betyder noget for forkamrenes funktion efterfølgende. De områder, hvor man giver behandlingen, deltager ikke i forkamrenes tømningsfunktion i nogen målbar grad.

Derimod er det vigtigt, at varmeafgivelsen (eller kulde, hvis man anvender cryo-ablation) kun påvirker forkammervævet, og ikke beskadiger andre organer eller strukturer. Det kan være blodkarrene fra lungerne (lungevenerne), spiserøret (der ligger helt tæt på venstreforkammers bagvæg), en nerve der løber tæt på venstre forkammer og styrer mellemgulvets muskelfunktion (frenicus-nerven), lungerneog at varmen ikke er så voldsom, at der kan brændes hul i forkammervæggen, så der opstår blødning til hjertehulen.

Derfor er det vigtigt, at varmeafgivelsen (eller kuldeafgivelsen) foretages meget kontrolleret. Så man på den ene side opnår et effektivt resultat – en effektiv barriere – men på den anden side med så lille risiko for skadevirkning i omgivelserne som overhovedet mulig. Og her har både radiofrekvens (varme) og cryo (kulde) en god balance med høj effekt og lav risiko.

Bagsiden af denne nødvendige forsigtighed er, at vi ind imellem ikke får givet så meget vævspåvirkning ved behandlingen, at der kommer en blivende effekt på vævet. Der kan altså komme “huller i barrieren”. Det betyder, at fejl-impulserne – der starter atrieflimren – fortsat kan finde vej til hjertet. Og, dermed, at man fortsat kan få atrieflimren.

Det kan derfor være nødvendigt at gentage behandlingen – altså lave en ny ablationsoperation. Dette er nødvendigt hos 15-20% indenfor det første år efter den første behandling. For 5 år siden var dette tal 35-40%, så vi har klart bedre resultater i dag, end vi havde dengang. Selvom det ikke er ideelt endnu – altså 0% eller tæt på……

Det vigtige budskab i denne sammenhæng er, at risiko for skadevirkninger ved en ablationsbehandling er meget lille. Det véd vi fra det danske kvalitetsregister, som alle centre i Danmark, der foretager disse behandlinger, indberetter til.

De første uger efter ablationen

De første uger – op til tre måneder – efter ablation for atrieflimren kan der fortsat forekomme atrieflimren. Det kan man godt undre sig over, når man nu lige er blevet opereret.

Det skyldes, at selve operationen “stresser” hjertet. Og en typisk måde for hjertet at reagere på, når det bliver “stresset” er, at få lettere ved at slå ud i atrieflimren. Dette kender vi også fra andre operationer i hjertet – for eksempel, hvis man udskifter en hjerteklap eller laver omkørselsoperation (by-pass operation) på grund af forkalkede kranspulsårer.

Denne uro er ikke noget alle mærker. Men nogle gange kan det være meget generende, selvom det ofte vil foretage sig i løbet af nogle uger. Hvis der er mange tilbagefald i de første uger efter ablationen, vil jeg ofte anbefale, at du får medicin af typen Cordarone i et par måneder.

Det er også grunden til, at vi ofte anbefaler at fortsætte med din vanlige medicin i en periode – ofte de første tre måneder – efter ablationsbehandlingen.

Hvad kan betyde mindre chance for et godt resultat?

Der er bedre resultater af ablationsbehandling, hvis man har periodisk flimren (altså perioder med flimren afløst af perioder med normal hjerterytme), end hvis man har konstant flimren (altså flimren hele tiden – uden perioder med normal hjerterytme). Dette skyldes, blandt andet, at der sker nogle kroniske forandringer i hjertemuskulaturen ved konstant flimren, som i sig selv er med til at forstærke flimmertendensen. Det betyder ikke, at man ikke skal overveje ablationsbehandling ved konstant flimren, men – at man må nedtone forventningerne lidt.

Det er derfor væsentligt, at man ikke går for lang tid med konstant flimmer, før man beslutter sig for at ablationsbehandling kan være en god behandling. Desværre har der været en tendens til, at læger har villet prøve alle muligheder for behandling med medicin, før de foreslår ablationsbehandling. Dette er nok – til dels – stadig ofte tilfældet. Der er en del gode undersøgelser, der understøtter, at en mere aktiv håndtering – hurtigere henvisning til ablationsbehandling – giver bedre langtidsresultater.

Hvis din livskvalitet er væsentligt påvirket af din atrieflimren – på trods af den medicin du får – bør du således presse på i forhold til at blive henvist til ablationsbehandling. Det samme er tilfældet, hvis du har betydende bivirkninger til den medicin du får.

Kan du selv gøre noget for at bedre resultatet af en ablation?

Vi véd, at betydelig overvægt og søvnapnø både øger risikoen for at få atrieflimren og risikoen for at få atrieflimren igen, efter ablationsbehandling – eller medicinsk behandling, for den sags skyld. Det er derfor vigtigt at tilstræbe vægttab og at blive undersøgt for en mistænkt søvnapnø – og, om nødvendigt, få det behandlet.

Jeg mener ikke, der generelt er grund til at anbefale at holde sig fra eksempelvis kaffe og moderate mængder alkohol. Der er heller ikke baggrund for, at bestemte typer af kost skal undgås – eller er gavnlige.

Kan man overhovedet forvente, at ablationsbehandling kan fjerne problemet med flimmer?

Der er mange undersøgelser, der viser, at ablationsbehandling giver gode resultater, hvis man ikke har kunnet opnå tilstrækkeligt med medicin. Der er også flere undersøgelser, der viser, at ablationsbehandling har større chance for at give stabil og normal hjerterytme end medicinsk behandling. I flere undersøgelser er det vist, at mere end 80% – altså mere end 8 ud af 10 – ikke har atrieflimren 5 år efter ablationsbehandling. Og at mindre end én ud af 10 af disse (altså mindre end 10%) behøver supplerende rytmeregulerende medicin. For at nå disse resultater, er det i dag nødvendigt at foretage mere end én behandling hos en del.

Sammenfatning

Ablation for atrieflimren er en behandling med gode chancer for at kunne give stabil og normal hjerterytme (sinusrytme) hos rigtigt mange, der ellers er meget plagede af problemet. Og med en lav risiko for komplikationer, når behandlingen foretages i erfarne hænder.

Og – vigtigt – i Danmark er det erfarne hænder, der foretager disse behandlinger.

Ablationsbehandling for atrieflimren

Atrieflimren udløses af fejlslag (=ekstrasystoler), som næsten altid kommer fra de områder, hvor blodkarrene fra lungerne (=lungevenerne) indmunder i venstre atrium. Af én eller anden grund er hjertevævet i disse områder særligt disponerede til at lave den type fejlslag, der kan starte atrieflimren.

Når man skal lave ablation for atrieflimren, varmer man vævet op rundt om de områder, der “laver ballade”. Opvarmningen gør, at der danner sig et ar – ligesom, hvis man skærer sig på huden – og et ar virker som en barriere for udbredelsen af de elektriske impulser. Når man varmer vævet op – og dermed danner et ar – hele vejen rundt om de områder, der laver fejlslag, betyder det, at fejlslagene bliver “spærret inde” og ikke kan komme ud og forstyrre hjerterytmen. Man kalder også ablationen for en lungeveneisolation.

 

atrial fibrillation ablation technique

På billedet til venstre kan du se, at der er ført to instrumenter (katetre) ind i det venstre atrium. Det runde kateter kaldes et lassokateter og bruges som måleinstrument for at sikre at isoleringen af de elektriske impulser bliver fuldkommen hele vejen rundt. På billedet til højre kan du se, hvordan jeg giver ablationsbehandlingen med det “lysende” kateter og samtidig bedømmer resultatet med lassokateteret.

 

Carto map PVI

Man anvender avanceret computerteknik til denne type behandling (se ovenstående figur). Computerteknikken gør, at jeg – meget præcist – kan optegne en tre-dimensionel model af det venstre atrium. Og herefter præcist følge mine instrumenter i denne model. De brune punkter markerer, hvor jeg har givet ablationsbehandlingen for at fremkalde den ønskede elektriske isolering. Denne type computerteknik er nødvendig, da man jo ikke kan se igennem blod. Og derfor ikke kan anvende sædvanlig kikkertteknik til at kontrollere, hvor man behandler.

Man kan også bruge stærk afkøling i stedet for varme. Så kalder man det en kryoablation. Jeg foretrækker selv at anvende opvarmningsteknikken. I mine hænder giver den de bedste resultater og med meget lille risiko for komplikationer.

Ablationsbehandling for atrieflimren er en meget effektiv behandling. Specielt, hvis atrieflimmeren kun er episodisk tilstede. Hvis der er konstant flimren, er resultaterne dårligere. Hos cirka 20% kan man være nødt til at gentage behandlingen. Herefter vil op imod 90% ikke længere mærke noget til atrieflimren. Dog kun cirka 70%, hvis atrieflimmeren er konstant til stede før ablationsbehandlingen.

Der er en vis risiko ved behandlingen. Der kan komme blødning fra hjertet og ud i omgivelserne. Der kan komme blodpropkomplikationer. Der kan komme forsnævringer af lungeveneåbningerne. Der kan – i meget sjældne tilfælde – danne sig fejlagtig forbindelse mellem spiserør og venstre atrium (fistel). I trænede hænder bør risiko for komplikationer ved behandlingen imidlertid være meget lille. Min egen erfaring er, at den samlede risiko for komplikationer er betydeligt under én procent.

Man vil typisk komme hjem igen dagen efter behandlingen. De første én til to uger skal man undgå aktiviteter, der kan belaste lysken (hvorfra behandlingen er foregået). Det vil først og fremmest sige tunge løft og sportsaktiviteter.

De første uger efter ablationsbehandlingen kan man godt nogle gange opleve urolig hjerterytme og atrieflimren. Også selv om resultatet på lang sigt bliver perfekt. Det skyldes, at selve behandlingen “stresser” hjertet forbigående. Dette kan betyde, at man kan vælge at anbefale fortsat medicinsk behandling i en periode efter ablationsbehandlingen. Ellers er det hensigten med ablationen, at der skal opnås normal hjerterytme uden behov for supplerende medicinsk behandling. Dog vil man jævnligt anbefale at fortsætte livslangt med blodfortyndende medicin (http://rytmedoktor.dk/wp-admin/post.php?post=199&action=edit).

His-ablation

Det His’ske bundt (opkaldt efter en schweizisk læge Wilhelm His, som beskrev strukturen i 1893) er den fælles “ledning”, der leder impulserne i hjertet fra forkamrene (atrierne) til hjertekamrene (ventriklerne).

Bundleofhis

Når man laver en “His-ablation” ødelægger man således impulsledningen fra forkamre til hjertekamre. Det betyder, at den normale aktivering af hjertekamrene blokkeres. Og at man derfor i stedet må have en “pacemaker” til at sørge for, at pulsen ikke bliver for langsom.

DDD pacemaker

En His-ablation fjerner ikke atrieflimren. Men indgrebet medfører, at flimmer-impulserne ikke længere påvirker hjertekammerrytmen – og dermed ikke længere påvirker pulsen. Pulsen styres nu af pacemakeren, der kan øge eller sænke pulsen afhængigt af dit aktivitetsniveau.

Mange vil opleve en væsentlig forbedring af livskvalitet og velbefindende efter dette indgreb. Normalt vil man først vælge en His-ablation og pacemakerimplantation, hvis andre forsøg på at styre hjerterytmen ikke er lykkes godt nok.

Da der fortsat er flimmer – konstant eller periodisk – er det også fortsat nødvendigt med blodfortyndende medicin.